安全标准化自评记录表(三级)
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对目标与指标完成的情况是否进行了系统的分析，并提出了改进措施？
4分
查看考评记录是否对目标和指标的完成情况进行了系统的分析，并提出了改进措施。
员工对安全生产目标和指标完成情况的认可程度。
6分
在90%—100%之间得6分，在75%—90%之间得3分，在60%—75%之间得1分，在60%以下得0分。
员工理解其行为对完成生产目标与指标的影响程度。
安全生产目标中是否只有伤亡指标
2分
查看安全生产目标是否只有伤亡指标，若是得0分，否则得2分。
是否定期与员工沟通安全生产目标的完成情况
2分
查看是否有与员工沟通安全生产目标完成情况的记录，若有得2分，否则得0分。
绩
效
20
分
是否完成了所有安全生产目标与指标
4分
查看监测记录是否完成了所有安全生产目标与指标，是得4分，否则得0分。
6分
在90%—100%之间得6分，在75%—90%之间得3分，在60%—75%之间得1分，在60%以下得0分。
策
划
5分
是否对员工安全生产法律法规意识的识别、提升、跟踪做出了规定？
5分
有正规编号的文件规定了对员工安全生产法律法规意识的识别、提升、跟踪的，得5分；否则得0分。
序号
考评项目
分值
考评方法
考评结果
序号
考评项目
分值
考评方法
考评结果
得分
1
安全生产方针与目标
1.1
方
针
50
分
策
划
5
分
是否建立了针对安全生产方针制定、传达、评审与修订等环节的安全生产方针管理制度？
3分
能够书面提供针对安全生产方针制定、传达、评审与修订等环节的安全生产方针管理制度的，得3分；否则得0分。
安全生产方针管理制度是否指定了相应的责任部门和责任人员并规定了相应职责？
得分
2
安全生产法律法规与其他要求
2.1
需
求
识
别
与
获
取
30
分
策
划
3
分
是否建立了识别安全生产法律法规与其他要求的需求并获取法律法规与其他要求制度？
2分
查阅有无识别、获取、评审与更新影响安全生产的法律法规与其他要求的制度，若有得2分；否则得0分。
是否确定了负责识别安全生产的法律法规与其他要求进的需求并获取相应法律法规与其他要求的部门？
2分
检查安全生产方针管理制度，该制度中明确规定了相应的责任部门和责任人员并规定了相应职责的，是得2分；否则得0分。
执
行
10
分
是否有由最高管理者签发的文件化的安全生产方针？
4分
能够提供由最高管理者签发的文件化的安全生产方针的，是得4分；否则得0分。
安全生产方针制定是否有员工参与并与相关方沟通？
3分
检查有无员工参与的记录或签名和与相关方沟通的记录，若有得3分；否则得0分。
2分
检查企业历年来的文件化的安全生产目标与指标，若有得2分；否则得0分。
序号
考评项目
分值
考评方法
考评结果
得分
目标
50
分
执
行
10
分
是否为安全生产目标与指标的实现提供了下列资源？人力资源；财力资源；物力资源；技术资源。
4分
满足一项得1分。
是否制定了实现安全生产目标和指标的实施计划？
4分
查阅现行有效的实现安全生产目标和指标的实施计划，若有得4分；否则得0分。
2分
是否有对安全生产目标与指标的设立、完成情况评价的管理制度，若有得2分；否则得0分。
是否明确了安全生产目标和指标完成情况评价的责任部门、责人员及评价方法？
3分
检查是否明确了安全生产目标和指标完成情况评价的责任部门、责人员及评价方法，若是得3分；否则得0分。
执
行
10
分
是否每年都设立了文件化的安全生产目标与指标？
符
合
性
15
分
设立安全生产目标时是否考虑：管理评审结果；风险评价结果；以往安全生产的绩效；标准化系统评价的结果；法律法规与其他要求？
5分
查阅安全生产目标设定时的依据，是否包括了管理评审结果、风险评价结果、以往安全生产的绩效、标准化系统评价的结果，法律法规与其他要求，每包括一项得1分。
安全生产目标是否体现改进安全生产管理的要求。
3分
查看安全生产目标是否体现改进安全生产管理的要求，是的3分，否则得0分。
对安全生产目标与指标的完成情况实施监测的比例？
3分
查阅监测记录，与安全生产目标与指标相比较，得出监测比例，该比例为90%—100%时，得3分；该比例在75%—90%之间时，得2分；该比例在60%—70%得1分，60%以下时，得0分。
是否根据需求识别结果获取相应的安全生产法律法规与其他要求？
2分
查看责任部门是否根据需求识别结果获取相应的安全生产法律法规与其他要求，
员工是否可以获取相关的安全生产法律法规与其他要求？
2分
是否建立了内部人员获取相关的安全生产法律法规与其他要求的渠道，若有得2分；否则得0分。
符
合
性
9
分
是否有适用的安全生产法律法规与其他要求清单？
全体员工熟悉并理解安全生产方针的比例？
10分
采用问卷调查的方式，得出全体员工熟悉并理解安全生产方针的比例，该比例在90%-100%之间时，得10分；该比例在70%-90%之间时，得5分；该比例在60%-70%之间时，得3分；该比例60%以下时，得0分。
1.2
目标
50
分
策划
5分
是否有安全生产目标与指标的设立、完成情况评价的管理制度？
wenku.baidu.com2分
查阅有无正式文件确定了负责安全生产的法律法规与其他要求进的需求并获取相应法律法规与其他要求的部门及其职责，若有得2分；否则得0分。
执
行
6
分
是否识别了安全生产法律法规与其他要求的需求？
2分
查阅责任部门或责任人员对安全生产法律法规与其他要求的需求的批复，是否都适用，是否齐全，若是得2分；否则得0分。若是得2分；否则得0分。
7分
查阅培训记录、现场安全手册，核实企业是否通过下列方式确保有效、充分传达安全生产方针：显著位置张贴；作为员工岗前培训及再教育的内容。每项3.5分。
绩
效
20
分
安全生产方针是否易于理解？
5分
安全生产方针易于理解的，是得5分；否则得0分。
安全生产方针是否清楚表达管理层对安全生产工作的承诺？
5分
安全生产方针清楚表达管理层对安全生产工作的承诺的，得5分；否则得0分。
安全生产方针是否已传达至全体员工及相关方？
3分
检查是否有安全生产方针的宣贯记录和发放记录，若有得3分；否则得0分。
符
合
性
15
分
安全生产方针是否体现：遵守法律法规与其他要求；持续改进？
8分
深刻体会企业安全生产方针的意义及内涵是否体现以下五项内容：遵守法律法规与其他要求；持续改进。每项2分。
是否通过下列方式确保有效、充分传达安全生产方针：显著位置张贴；作为员工岗前培训及再教育的内容？
4分
查看考评记录是否对目标和指标的完成情况进行了系统的分析，并提出了改进措施。
员工对安全生产目标和指标完成情况的认可程度。
6分
在90%—100%之间得6分，在75%—90%之间得3分，在60%—75%之间得1分，在60%以下得0分。
员工理解其行为对完成生产目标与指标的影响程度。
安全生产目标中是否只有伤亡指标
2分
查看安全生产目标是否只有伤亡指标，若是得0分，否则得2分。
是否定期与员工沟通安全生产目标的完成情况
2分
查看是否有与员工沟通安全生产目标完成情况的记录，若有得2分，否则得0分。
绩
效
20
分
是否完成了所有安全生产目标与指标
4分
查看监测记录是否完成了所有安全生产目标与指标，是得4分，否则得0分。
6分
在90%—100%之间得6分，在75%—90%之间得3分，在60%—75%之间得1分，在60%以下得0分。
策
划
5分
是否对员工安全生产法律法规意识的识别、提升、跟踪做出了规定？
5分
有正规编号的文件规定了对员工安全生产法律法规意识的识别、提升、跟踪的，得5分；否则得0分。
序号
考评项目
分值
考评方法
考评结果
序号
考评项目
分值
考评方法
考评结果
得分
1
安全生产方针与目标
1.1
方
针
50
分
策
划
5
分
是否建立了针对安全生产方针制定、传达、评审与修订等环节的安全生产方针管理制度？
3分
能够书面提供针对安全生产方针制定、传达、评审与修订等环节的安全生产方针管理制度的，得3分；否则得0分。
安全生产方针管理制度是否指定了相应的责任部门和责任人员并规定了相应职责？
得分
2
安全生产法律法规与其他要求
2.1
需
求
识
别
与
获
取
30
分
策
划
3
分
是否建立了识别安全生产法律法规与其他要求的需求并获取法律法规与其他要求制度？
2分
查阅有无识别、获取、评审与更新影响安全生产的法律法规与其他要求的制度，若有得2分；否则得0分。
是否确定了负责识别安全生产的法律法规与其他要求进的需求并获取相应法律法规与其他要求的部门？
2分
检查安全生产方针管理制度，该制度中明确规定了相应的责任部门和责任人员并规定了相应职责的，是得2分；否则得0分。
执
行
10
分
是否有由最高管理者签发的文件化的安全生产方针？
4分
能够提供由最高管理者签发的文件化的安全生产方针的，是得4分；否则得0分。
安全生产方针制定是否有员工参与并与相关方沟通？
3分
检查有无员工参与的记录或签名和与相关方沟通的记录，若有得3分；否则得0分。
2分
检查企业历年来的文件化的安全生产目标与指标，若有得2分；否则得0分。
序号
考评项目
分值
考评方法
考评结果
得分
目标
50
分
执
行
10
分
是否为安全生产目标与指标的实现提供了下列资源？人力资源；财力资源；物力资源；技术资源。
4分
满足一项得1分。
是否制定了实现安全生产目标和指标的实施计划？
4分
查阅现行有效的实现安全生产目标和指标的实施计划，若有得4分；否则得0分。
2分
是否有对安全生产目标与指标的设立、完成情况评价的管理制度，若有得2分；否则得0分。
是否明确了安全生产目标和指标完成情况评价的责任部门、责人员及评价方法？
3分
检查是否明确了安全生产目标和指标完成情况评价的责任部门、责人员及评价方法，若是得3分；否则得0分。
执
行
10
分
是否每年都设立了文件化的安全生产目标与指标？
符
合
性
15
分
设立安全生产目标时是否考虑：管理评审结果；风险评价结果；以往安全生产的绩效；标准化系统评价的结果；法律法规与其他要求？
5分
查阅安全生产目标设定时的依据，是否包括了管理评审结果、风险评价结果、以往安全生产的绩效、标准化系统评价的结果，法律法规与其他要求，每包括一项得1分。
安全生产目标是否体现改进安全生产管理的要求。
3分
查看安全生产目标是否体现改进安全生产管理的要求，是的3分，否则得0分。
对安全生产目标与指标的完成情况实施监测的比例？
3分
查阅监测记录，与安全生产目标与指标相比较，得出监测比例，该比例为90%—100%时，得3分；该比例在75%—90%之间时，得2分；该比例在60%—70%得1分，60%以下时，得0分。
是否根据需求识别结果获取相应的安全生产法律法规与其他要求？
2分
查看责任部门是否根据需求识别结果获取相应的安全生产法律法规与其他要求，
员工是否可以获取相关的安全生产法律法规与其他要求？
2分
是否建立了内部人员获取相关的安全生产法律法规与其他要求的渠道，若有得2分；否则得0分。
符
合
性
9
分
是否有适用的安全生产法律法规与其他要求清单？
全体员工熟悉并理解安全生产方针的比例？
10分
采用问卷调查的方式，得出全体员工熟悉并理解安全生产方针的比例，该比例在90%-100%之间时，得10分；该比例在70%-90%之间时，得5分；该比例在60%-70%之间时，得3分；该比例60%以下时，得0分。
1.2
目标
50
分
策划
5分
是否有安全生产目标与指标的设立、完成情况评价的管理制度？
wenku.baidu.com2分
查阅有无正式文件确定了负责安全生产的法律法规与其他要求进的需求并获取相应法律法规与其他要求的部门及其职责，若有得2分；否则得0分。
执
行
6
分
是否识别了安全生产法律法规与其他要求的需求？
2分
查阅责任部门或责任人员对安全生产法律法规与其他要求的需求的批复，是否都适用，是否齐全，若是得2分；否则得0分。若是得2分；否则得0分。
7分
查阅培训记录、现场安全手册，核实企业是否通过下列方式确保有效、充分传达安全生产方针：显著位置张贴；作为员工岗前培训及再教育的内容。每项3.5分。
绩
效
20
分
安全生产方针是否易于理解？
5分
安全生产方针易于理解的，是得5分；否则得0分。
安全生产方针是否清楚表达管理层对安全生产工作的承诺？
5分
安全生产方针清楚表达管理层对安全生产工作的承诺的，得5分；否则得0分。
安全生产方针是否已传达至全体员工及相关方？
3分
检查是否有安全生产方针的宣贯记录和发放记录，若有得3分；否则得0分。
符
合
性
15
分
安全生产方针是否体现：遵守法律法规与其他要求；持续改进？
8分
深刻体会企业安全生产方针的意义及内涵是否体现以下五项内容：遵守法律法规与其他要求；持续改进。每项2分。
是否通过下列方式确保有效、充分传达安全生产方针：显著位置张贴；作为员工岗前培训及再教育的内容？