康复科病历书写规范---文本资料
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
康复科病历是医生记录患者疾病情况的重要工具，它包括患者病史、体格检查、诊断和治疗计划等内容。
下面我为大家提供一个康复科病历的书写模板范文。
患者信息
姓名：张三性别：男年龄：60岁
职业：退休身高：170cm体重：75kg
过敏史：无
病史
主诉：老年人行走不便，左膝压痛。
病史：患者于半年前因重物劳损左膝，出现关节疼痛和水肿。
曾到当地医院就诊，以非类固醇消炎药和生物制剂治疗后减轻，但反复加重。
患者感到行走不便，左膝疼痛明显，无红肿，无感染症状，膝关节活动范围受限。
过去病史：高血压、糖尿病。
家族病史：无明显遗传病史。
体格检查
一般情况：神志清楚，精神状态好，自主呼吸。
外观：双下肢无明显畸形，皮肤无损伤。
生命体征：血压120/80 mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。
肢体运动：左膝转动困难，髌骨上压试验右侧-，左侧+。
诊断
左膝关节滑膜炎。
治疗计划
1.配合物理治疗，包括热敷、按摩、红外线治疗等。
2.对疼痛进行药物治疗，以非类固醇消炎药为主，根据需要可以考虑使用激素治疗。
3.加强关节保护，避免过度负荷和过度活动。
4.维持健康饮食和适当运动，控制高血压和糖尿病。
以上就是一个康复科病历的书写模板范文。
在书写病历时，需要
详细描述患者病史、体格检查和治疗计划等内容，以便后续医疗工作
的开展和指导。
同时，在书写时要规范化、清晰明了，做到条理分明、内容完整。
康复科病历书写规范
康复科病历书写规范一、住院记录书写要求：．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。
．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后小时内完成。
．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。
．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。
．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
三、表格式病历书写要求：．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。
四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求：．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。
．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。
．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。
．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。
医师签全名。
．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
主诉：（患者的主要不适症状）
现病史：
（详细描述患者的病情变化，包括症状的出现、持续时间、加重或缓解情况，是否有伴随症状等）
既往史：
（包括既往的疾病史、手术史、外伤史等）
家族史：
（患者直系亲属中是否有相关疾病史）
个人史：
（包括吸烟、饮酒、药物使用等习惯）
婚育史：
（是否已婚，有无子女）
体格检查：
（具体描述患者的身体状况，包括生命体征、一般状况、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查结果）实验室检查：
（列出患者的各项实验室检查指标，如血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等）
诊断：
（列出初步诊断结果，并进行详细解释）
治疗计划：
（包括药物治疗、物理治疗、营养支持、心理辅导等方面的治疗
计划）
住院经过：
（详细描述患者在住院期间的病情变化，以及各项治疗的效果）出院情况：
（患者在出院时的病情状况，以及出院指导和建议）
随访计划：
（根据患者的病情，制定出院后的随访计划，包括复诊时间、复查项目等）
医师签名：
时间：
以上是康复科病历书写模板的范文，模板中包括了姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，并对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、婚育史等进行了详细描述。
同时，还包括体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划、住院经过、出院情况、随访计划等内容，以及医师签名和时间。
希望能够对您有所帮助，如有不足之处，还请指正。
康复科病程记录范文
康复科病程记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。
因“[主要病症，如脑梗死术后肢体活动障碍2个月]”于[入院日期]收入我科。
二、首次病程记录。
# （一）入院情况。
今天这位新患者来啦。
一进病房就感觉他有点沮丧，也是，脑梗死术后俩月了，右边胳膊和腿就像被定住了似的，活动起来特别费劲。
患者神志倒是清楚的，说话也还行，就是有点慢，像个老磁带机卡带了一样。
生命体征还算平稳，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸也正常。
咱给他做了个初步的体格检查，右侧上肢肌力就只有[具体肌力等级]，握个拳头都没什么力气，就像小婴儿的手一样软软的；下肢也好不到哪儿去，肌力才[具体肌力等级]，走路那肯定是不行了，只能在床边小范围活动一下，还颤颤巍巍的，看着真让人心疼。
# （二）诊断依据。
这诊断也不是瞎定的。
患者有脑梗死的病史，而且术后这肢体活动不好是明摆着的。
咱还给他做了脑部的CT检查，那片子上就显示着之前梗死的部位，就像一片被洪水冲过的灾区一样，这都是证据啊。
再加上他现在肢体的表现，上肢下肢都不给力，所以“脑梗死恢复期，肢体运动功能障碍”这个诊断就没跑了。
# （三）康复目标。
咱肯定不能让患者就这么一直瘫着呀。
我就跟患者说：“大哥/大姐，咱得定个小目标，咱先让这胳膊能抬得高一点，能自己拿个筷子吃饭，腿呢，能稳稳地站一会儿，再走个几步路。
”短期目标就是在接下来的两周内，让右侧上肢肌力提高到[目标肌力等级]，下肢肌力也提高到[目标肌力等级]，能在助行器的帮助下走上个十几米。
长期目标呢，就是希望他能生活基本自理，自己能穿衣、洗漱，出去遛个弯儿啥的。
# （四）康复计划。
今天就开始给患者安排康复治疗啦。
上午先让康复治疗师给他做了关节活动度的训练，就像给生锈的机器上油一样，活动活动他那僵硬的关节。
每个关节都慢慢给他掰一掰、转一转，患者一开始还有点疼，但是咬着牙坚持下来了。
下午呢，给他做了电刺激治疗，那小电流在肌肉上一刺激，就像小蚂蚁在咬一样，不过这是为了让他的肌肉能有点反应，促进肌肉的收缩。
康复医学科病历书写规范
康复医学科病历书写规范1.基本要求:同一般的病历.2.主诉:系指促使患者就诊的主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间,能与主要诊断相关联.功能障碍多于一项者,按出现的先后次序列出以及各项功能障碍的持续时间。
3.现病史:系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按时间顺序书写),要求围绕主诉。
内容包括：（１）引起主要功能障碍的疾病的发病情况；（２）主要功能障碍的特点及其发展变化情况；（３）与疾病相关的主要并发症；（４）发病后临床诊疗经过及结果；（５）康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果；（６）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响；（７）患者就诊的目的（８）睡眠、饮食等一般情况的变化；（９）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本病无关，但确需治疗的其他疾病，均可在现病史后另起一段予以记录。
若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录4.既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史，包括：①既往一般健康状况、疾病史、传染病史；②预防接种史；③手术史、外伤史、输血史；④药物过敏史等。
5.系统回顾：为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行评估，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6.个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。
婚育史；女性月经史。
7.家族史：包括与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
8.心理社会史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解患者的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关心及附近医疗和福利设施等情况。
9.体格检查：（１）一般查体应包括临床体格检查的全部内容。
康复科大病历范文
康复科大病历范文
病历编号：XXXXXXX
患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX
住院科室：康复科住院号：XXXXXX
主诉：XXX
现病史：
患者于XXXX年XX月XX日出现XXX症状，逐渐加重，伴有XXX症状。
未就诊前未接受任何治疗。
既往史：
患者无重大手术、外伤、重要的传染性疾病史。
无过敏史，无家族遗传病史。
体格检查：
皮肤黏膜无黄染及皮疹，神志清楚，生命体征稳定。
呼吸系统未见异常，心脏听诊未见异常，肝脏、脾脏无扩大。
肢体无明显肿胀及压痛，关节无红肿，无明显畸形。
辅助检查：
1. 血常规：WBC XXx109/L，RBC XXx1012/L，Hb XXg/L，PLT XXx109/L
2. C反应蛋白：XX mg/L (正常范围：<5 mg/L)
3. 血生化：肝功能、肾功能正常，电解质在正常范围内
4. 尿常规：正常
诊断：
XXX疾病XXXX期
治疗方案：
1. 给予XXX药物治疗，剂量为XXX，频次为XXX，疗程为X周。
2. 康复护理，包括XXX康复训练、XXX物理治疗等。
预后：
根据患者目前的病情及治疗效果，预后良好。
注意事项：
1. 注意遵医嘱，按时服药。
2. 定期复诊，观察病情变化。
3. 避免剧烈运动及过度劳累。
签字：日期：XXXX年XX月XX日。
康复科 病历书写规范
第四章病历书写规范与病房管理第1节康复病历一、康复病例得特点康复医学得对象就是残疾者,其研究重点主要就是以残疾为核心得一些问题,所以康复病历与其她临床科室为急性病患者所设得病历不同,主要就是为有功能障碍、需要康复得残疾人或慢性病者、老年病者而设得,有以下几项特点。
1、以残疾为中心(dｉsaｂｉｌity—ceｎtered)得病历其她临床专科病历则以疾病为中心( disｅase-ceｎtｅred)。
因此,康复病历在明确了疾病得医学诊断后,更重视疾病所引起得功能得丧失。
在病历上应反映出功能得水平、障碍得性质与程度、残疾得范围、患者对残疾得适应情况与分析康复上要解决得问题,拟订康复得方案。
2。
充分体现功能评定得病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理与生活、学习、工作得活动功能作出详细得评估,尤其重视评估剩余得功能,以估计康复得潜力,并拟订功能康复得战略(采取得途径、重点等)。
3。
综合评估得病历由于康复得目标就是要让患者全面地从医学上(身体与精神上)、教育上、职业上与社会上都得到康复,因此,康复病历应全面反映出患者得心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料,并对此进行综合、全面得评估,注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业得影响、４。
跨科性评估得病历完整得康复病历需要由一个具有跨科性质得康复专业协作组来采集与填写、康复医师对病历采集、体格检查与总得评估固然起重要得作用,但综合得、全面得评估则就是由多个分科得专业化得评估组成得。
例如进行多种作业能力得评估要靠作业治疗师,言语能力得评估要靠言语治疗师,心理、认知功能与精神状态得评估要靠康复心理学工作者,患者得社会福利、家庭问题等得评估要靠社会工作者。
由此可见,分科病历就是必要得。
康复专业协作组通过分工合作,共同完成对患者得综合评估任务。
二、康复病历与康复协作组康复专业协作组,在上述跨科性评估得病历中体现出以下几种功能:1.把握患者得整体需求—-认识得功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能得障碍,同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力与心理社会能力方面造成得影响程度,以及患者本人对康复疗效得期望值。
康复科病程记录书写规范模板
康复科病程记录书写规范模板一、康复病例的特点康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同，主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。
1．以残疾为中心(disability-centered)的病历其他临床专科病历则以疾病为中心( disease-centered)。
因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的功能的丧失。
在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。
2．充分体现功能评定的病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，尤其重视评估剩余的功能，以估计康复的潜力，并拟订功能康复的战略（采取的途径、重点等）。
3．综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上（身体和精神上）、教育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业的影响。
4. 跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。
康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。
例如进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师，言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理学工作者，患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。
由此可见，分科病历是必要的。
康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。
二、康复病历与康复协作组康复专业协作组，在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能：1．把握患者的整体需求——认识的功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能的障碍，同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期望值。
康复科病历书写范文
康复科病历书写范文患者信息：姓名：李某性别：女年龄：45岁住院号：2021001入院日期：2021年1月1日主诉：患者因右腿疼痛、无力一个月，加重伴步态异常5天，入院治疗。
现病史：患者一个月前开始感觉右腿有隐隐的疼痛，以及走路时右腿无力的感觉，但并未引起重视。
近5天来，患者的症状明显加重，不仅感觉到右腿疼痛加剧，还出现了步态异常，行走时右腿无法正常屈伸。
患者未曾外伤史，亦未感觉到任何全身性不适。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，亦未做过任何手术。
家族史：患者的父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查：患者神志清楚，面色正常，呼吸平稳。
心率：80次/分钟，血压：120/80mmHg。
头部、颈部未见异常，颈软，无抵抗感。
心肺听诊未见异常。
腹部平坦，无明显压痛，未触及肿块。
四肢活动自如，右下肢无力，步态异常，无明显肿胀。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
2. 尿常规：未见异常。
3. 血生化：肝功能、肾功能正常。
4. 颅脑CT：未发现明显异常。
5. 腰椎MRI：右侧L4椎间盘突出。
初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右侧L4椎间盘突出所致的坐骨神经痛。
治疗计划：1. 给予患者镇痛药物缓解疼痛。
2. 给予患者抗炎药物减轻炎症反应。
3. 给予患者物理治疗，包括理疗、康复训练等，以帮助恢复右腿的功能。
预后评估：根据患者的年龄、病情以及治疗情况，预计患者经过一段时间的康复治疗后，右腿的疼痛和无力症状会有所缓解，步态也会逐渐恢复正常。
出院计划：1. 根据患者的病情，预计住院治疗7天左右。
2. 出院后患者需继续康复治疗，定期复诊，以监测病情的变化。
以上是李某的康复科病历，详细记录了患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、预后评估和出院计划等内容。
希望通过科学的治疗和康复措施，能够帮助患者尽快康复，并恢复正常的生活。
康复科病程记录范文
康复科病程记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：李某。
性别：男。
年龄：45岁。
入院日期：[具体日期]诊断：腰椎间盘突出症术后康复。
二、病程记录。
# （一）首次病程记录 [入院当天]今天来了个“硬汉”——李某，一进门就皱着个眉，腰杆儿也挺不直。
这老哥是刚做完腰椎间盘突出症的手术，就被家人急吼吼地送到咱们康复科来了。
简单问了下情况，他说这腰啊，就像被施了魔法一样，又酸又痛，感觉自己像个小老头似的，走路都不利索。
给他做了个初步检查，手术伤口愈合得还算不错，但腰部肌肉紧张得很，就像拉满的弓弦，稍微动一下就喊疼。
咱这康复之路可不好走啊，不过不怕，有咱康复科这个“魔法团队”在呢。
给他制定了个初步的康复计划：先从简单的腰部肌肉放松开始，做做热敷，再配合轻柔的按摩，让那些紧张的肌肉兄弟先松口气。
另外，还安排了一些简单的床上活动训练，比如直腿抬高，这个动作就像给腿做个小体操，每次抬个几下，既能防止肌肉萎缩，又能给腰部减点压。
这李某看起来还有点担心，我就给他打打气，说：“老哥，你就把心放肚子里，咱这康复就像爬山，一步一步来，肯定能让你重新挺直腰杆儿，到时候又是一条好汉！”# （二）第3日病程记录。
这几天看着李某的康复进展，就像看一场慢动作电影。
热敷和按摩的时候，他那表情就像在吃酸柠檬，不过好在还是咬牙坚持住了。
今天再检查他的腰部肌肉，感觉没之前那么紧绷绷的了，就像握紧的拳头稍微松开了一点。
直腿抬高的训练也有进步，刚开始只能抬个30度左右，现在能抬到45度了，这可是个小胜利呢。
但是呢，新的问题也冒出来了。
这老哥躺床上的时间长了，感觉背部有点痒痒，就像有小蚂蚁在爬。
我告诉他这是正常现象，长时间躺着背部血液循环不太好，就容易有这种感觉。
给他调整了下姿势，又加了个背部轻轻拍打按摩的小项目，就像给背部做个小按摩SPA。
跟他聊了会儿天，发现他有点心急，老想着一下子就能好得像以前一样。
我就跟他说：“老哥，你这腰啊，就像一台出了点小故障的机器，咱得慢慢修，可不能操之过急，要是一下子用猛力，那可就前功尽弃了。
康复病历书写规范(标准版)
康复病历书写规范
一、康复病历是诊治的依据，也是总结经验和进行科研的资料，书写时应注意字迹清楚，文字简练。
二、初诊病历书写。
（一）一般项目：姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、门诊号或住院号。
（二）主诉：主要症状及时间。
（三）现病史：发病原因、过程、时间、治疗经过，目前存在的问题等。
（四）过去史和个人史：既往疾病、手术史、药物过敏史、性格、嗜好等。
（五）检查：
1、先作一般检查，再作局部检查。
2、重点记录与康复治疗有关的阳性体征和有鉴别意义的阳性体征。
3、记录有关的实验室检查，注明检查日期。
4、诊断时，先写需要理疗的病名，再写其他重要疾病名称。
（六）康复医嘱：
1、疗法名称，用全称或统一代号。
2、治疗部位，体表部位或器官名称。
3、治疗方法，电极面积、形状、对置或并置法、固定法或移动法等。
4、剂量：所用剂量大小，如紫外线用生物剂量表示，高频电用无热量、微热量、温热量表示。
5、治疗时间、频度、次数。
6、医师签名。
7、就诊日期。
三、复诊病历。
（一）复诊日期，写明年、月、日。
（二）治疗方法和次数。
（三）主要症状变化情况，治疗反应。
（四）检查时与初诊对比，如肿块大小、肢体周径、肌力分级、关节活动度等有无变化，有关的实验室检查变化也需写清。
（五）处理包括连续治疗、改变治疗方法或停止治疗。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：56岁职业：工程师住址：XXX街道XXX号就诊时间：XXXX年XX月XX日就诊科室：康复科就诊医生：XXX主诉患者因右侧腰部疼痛、活动受限3个月余，加重1周，就诊于我科。
现病史3个月前，患者右侧腰部出现不明原因疼痛，伴有活动受限，未予重视，仅口服止痛药缓解。
1周前，无明显诱因出现右侧腰部疼痛加重，伴有下肢麻木、乏力，坐立不安，不能行走。
遂就诊于我科。
既往史患者有高血压病10年余，定期服药控制，无手术史。
个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史患者父亲患有糖尿病，母亲患有高血压病。
体格检查一般情况：面色欠佳，精神状态一般，自主体位。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
皮肤粘膜：黏膜无苍白，皮肤无皮疹、出血点。
头颅：头颅无畸形，眼结膜无充血，口唇无紫绀。
颈部：无颈部活动受限，甲状腺无肿大。
胸廓：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及异常声音。
心脏：心音有力，心率规整，无明显杂音。
腹部：腹壁柔软，未见腹部肿块，肝、脾未及及压痛，肠鸣音正常。
四肢：双下肢感觉减退，无明显肌力下降，无红肿变化。
辅助检查1.血常规：白细胞计数8.3×10^9/L，红细胞计数 4.2×10^12/L，血红蛋白135g/L。
2.尿常规：未见异常。
3.肝肾功能：ALT 20U/L，AST 25U/L，Cr 90umol/L，BUN6.8mmol/L。
4.影像学检查：腰椎MRI示：腰椎间盘突出。
诊断1.腰椎间盘突出症；2.高血压病。
治疗方案1.药物治疗：口服硬化骨酸钠片，口服甲泼尼龙片，口服抗生素等。
2.康复训练：康复科医生制定腰部功能锻炼方案，包括伸展操、按摩、热敷等。
3.保守治疗：建议患者避免长时间站立、过度疲劳，并指导患者正确姿势，避免腰部劳损。
随访计划1.回访患者，观察治疗效果，对症调整治疗方案。
2.指导患者注意休息，避免劳累，遵医嘱规范用药。
康复科病历书写模板范文2篇
康复科病历书写模板范文2篇模板一:康复科病历书写模板：（以肺炎为例）基本信息：患者姓名：XXX性别：男年龄：60岁住院号：XXX科别：康复科床号：XXX主诉：（病人自诉）XX天前不适，伴咳嗽、咳浓痰，无发热，就医于当地医院，查CT示右肺下叶实变，加治疗无明显好转，后转我院继续治疗。
今日患者自述咳嗽、痰多，进食可，大便正常，小便正常。
既往史：高血压病史10年，无糖尿病、冠心病、心脏病史。
检查结果：体格检查：神志清楚，意识清楚，精神可，皮肤正常，黏膜正常。
心肺系统：肺呼吸音重，双肺湿性啰音，心跳骤中，心率 90 次/分钟，有心律失常。
辅助检查：血常规：白细胞计数：15.2×109 /L，中性粒细胞：81.2%。
特殊检查：胸部 CT 显示：右肺下叶实变，心肺功能检查呈中度损害。
诊断：右肺下叶肺炎治疗计划：1. 给予抗生素治疗，控制感染；2. 给予消炎、解热、杀菌等药物，对症治疗；3. 给予康复训练，尽快康复，减轻肺部炎症。
模板二：康复科病历书写模板：（以脑卒中为例）基本信息：患者姓名：XXX性别：女年龄：45岁住院号：XXX科别：康复科床号：XXX主诉：患者在家中突然出现头痛、眩晕、左侧肢体无力，被送至我院急诊科就诊。
神志清醒，老公反映左脸歪斜、左侧手脚肌力减弱，就医后入我院治疗。
今日患者自述头痛较轻，无恶心呕吐，自主进食，大便正常。
既往史：未有明显疾病史，家族遗传病史不清楚。
检查结果：体格检查：神志清楚，意识清楚，精神可，口唇苍白，左眼轻微上翻，左侧口角歪斜，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，肝下缘触及，脾未及。
辅助检查：头颅 MRI 检查：右侧大脑外侧型脑梗死，严重脑水肿。
血常规：白细胞计数正常，红细胞正常。
心电图：随机心律，心率 78 次/分钟。
诊断：右侧大脑外侧型脑梗死治疗计划：1. 给予恰当的药物治疗，促进脑部神经再生；2. 给予物理治疗、康复训练等康复治疗，促进肢体活动及康复；3. 给予营养支持、心理疏导等综合性治疗，提高生命质量。
康复病历书写模板
康复病历书写模板
康复病历书写模板可能因地区和机构而异，以下是一个基本的康复病历书写模板供您参考：
康复病历书写模板
一、基本信息
患者姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
地址：
职业：
二、病史
简要描述患者的病史，包括主要诊断、手术或治疗情况。
列出任何与康复相关的既往病史。
描述患者当前的症状和状况。
三、体格检查
描述患者的整体状态，包括精神状态、营养状况等。
详细记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
对患者的局部或特定区域进行详细的体格检查，包括但不限于关节活动度、肌肉力量、感觉功能等。
四、诊断与评估
根据病史和体格检查结果，给出初步诊断或评估。
列出需要进行哪些康复评估或测试。
根据评估结果，制定个性化的康复计划。
五、康复计划
描述具体的康复目标，如改善关节活动度、增强肌肉力量、提高日常生活
活动能力等。
制定实现这些目标的康复计划，包括物理治疗、职业治疗、心理咨询等。
确定治疗频率、治疗期限等。
六、注意事项
提醒患者和家属在治疗过程中的注意事项，如按时服药、定期复查等。
提供紧急情况下的联系方式。
这只是一个基本的康复病历书写模板，实际使用时可能需要根据具体情况进行调整和补充。
在书写康复病历时，请务必注意遵守医疗记录的法律法规和伦理规范。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文病历编号：XXXXX患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者因交通事故导致左腿多发性骨折，术后出现步态不稳、肌肉萎缩，活动受限。
现病史：患者因交通事故于XXXX年XX月XX日入院，入院时左腿多发性骨折，经过手术治疗，术后出现步态不稳、肌肉萎缩，活动受限。
患者在外院接受了一段时间的康复治疗，但效果不佳，现转入我科继续治疗。
既往史：无特殊。
个人史：患者平素体健，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史：无特殊。
体格检查：入院查体左下肢肌肉明显萎缩，左腿活动受限，步态不稳，左膝关节活动度明显受限，无压痛、肿胀及畸形。
生理检查：生命体征平稳，心肺听诊未见异常。
神经系统检查：左腿肌力2级，左腿感觉减退，左下肢反射消失。
辅助检查：X线片示左腿多发性骨折愈合，未见明显异常。
CT示无明显异常。
MR示左腿肌肉萎缩严重，未见明显异常。
EMG示左腿神经传导速度明显受损。
综上所述，患者左腿多发性骨折后出现肌肉萎缩、活动受限，需进一步康复治疗。
诊断：左腿多发性骨折后遗症，左腿肌肉萎缩、活动受限。
治疗方案：采取多学科综合治疗方案，包括物理治疗、康复训练、中药调理等。
具体治疗方案如下：1.物理治疗：采用热敷、理疗、电疗等物理治疗手段，促进肌肉松弛、增加血液循环。
2.康复训练：针对患者步态不稳、肌肉萎缩、活动受限等问题，制定综合性的康复训练计划，包括肌肉力量训练、平衡训练、步态训练等。
3.中药调理：辅助采用中药调理，促进神经修复，增强肌肉功能。
4.改善生活方式：指导患者合理饮食、规律作息，促进康复效果。
治疗过程：患者入院后，立即开始上述治疗方案。
经过连续的物理治疗、康复训练和中药调理，患者肌肉力量逐渐恢复，步态逐渐稳定，活动范围逐渐增加。
出院情况：经过XX天的治疗，患者步态明显改善，肌肉力量明显增强，活动范围明显恢复。
患者自主要求出院，现自行居家康复。
出院医嘱：1.合理作息，适当锻炼，避免过度疲劳。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：45科室：康复科时间：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者自述右侧肩胛骨处持续疼痛已2年，加重于运动或长时间保持特定姿势后。
伴有肩关节活动受限，严重影响生活和工作。
之前在其他医院就诊，诊断为右侧肩关节骨折。
求进一步诊治。
现病史：患者自述于2年前从楼梯上摔落并受伤，经检查诊断为右侧肩关节骨折，曾进行手术治疗并进行了一定的康复训练。
但术后疼痛未能完全缓解，伴有肩关节活动受限，影响工作和生活。
近期疼痛加重，就诊于我科寻求进一步诊治。
既往史：既往体健，无慢性疾病史，无手术史。
无药物过敏史。
个人史：不良生活习惯，长期抽烟酗酒。
家族史：父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：神志清楚，两肺呼吸音清，心音有力，腹部无压痛，四肢无水肿，右侧肩胛骨处见手术疤痕，压痛明显，活动受限，不适。
辅助检查：X线检查：右侧肩关节见钢钉固定，无明显异常，建议进一步CT检查。
CT检查：右侧肩关节见骨折愈合不良，未见明显异常，肌肉组织稍有萎缩，骨质略有疏松，考虑进行康复治疗。
诊断：右侧肩关节骨折愈合不良，肌肉萎缩，骨质疏松，右侧肩关节功能障碍。
治疗方案：对患者采取综合治疗措施，包括药物治疗、物理治疗、康复训练等：药物治疗：1.镇痛药物：布洛芬等，减轻疼痛。
2.钙制剂：补充钙质，促进骨质愈合。
物理治疗：1.热敷：促进肌肉松弛，缓解疼痛。
2.矫正训练：包括肌肉拉伸、关节活动训练等，改善肌肉萎缩和关节僵硬。
3.超声治疗：促进受损组织修复。
康复训练：1.保守理疗：针对肩关节进行保守治疗，缓解疼痛，改善功能。
2.功能锻炼：包括肌力训练、平衡训练、灵活性训练等，恢复肌肉功能和关节活动。
预后评估：对患者进行综合治疗后，预计疼痛会明显缓解，肩关节功能得到改善，疗效良好。
随访计划：患者出院后定期进行康复随访，监测疗效，指导日常锻炼和生活，预防复发。
复查计划：出院后1周复查X线和CT，观察肩关节骨折情况，评估疗效。
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康复科病历书写规范
一、住院记录书写要求：
1．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，
能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。
2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。
3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊
断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次
入院病历，住院医师书写再次入院记录。
2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院
病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史
中。
3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后
至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。
4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
三、表格式病历书写要求：
1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。
四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以
下特点和要求： 1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，
在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。
2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面
的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功
能康复的重点。
3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性
康复病历。
4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。
医师签全名。
5．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及
治疗记录，治疗师签全明。
五、病历中其他记录的书写要求：
1．病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包括主要临床症状和体
征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病
情变化要注意的事项。
病程记录应包括病情变化（症状、体征），上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改和理由，
各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，病程记录由经治医师记录。
一般病人每1～2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随
时记录。
2．治疗记录：入院后的首次治疗记录在病人入院首次治
疗后24小时内由评价治疗师完成，首次治疗记录包括病情摘要、专
科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、治疗计划。
治疗记录应包
括治疗效果的观察，疗程的进展，不良反应及并发症等，会诊、交接班、评价会、转科均应记录。
治疗记录由经治疗是记录，一般病人可
每周记录一次，会诊、交接班、评价会、转科应及时记录，病人病情突然变化时应随时记录。
3．手术患者的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总
结均应及时、详细地填入病程记录或另附于手术记录单。
4．凡移交患者的交班医师均需作交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。