外科营养

导管性败血症的临床表现：
1.突发寒战、高热； 2.拔管前畏寒与发热呈持续性间歇发作； 3.拔管后8-12h热退； 4.导管尖与周围静脉血的细菌培养一致。 治疗： 拔除导管、抗感染。
2.代谢性：补充不足、糖代谢异常、肠外营养本身
所致。 补充不足： 1）血清电解质紊乱 2）微量元素缺乏 3）必需脂肪酸缺乏 糖代谢异常：1）低血糖及高血糖 2）肝功能损害 肠外营养本身：1）胆囊内胆泥和结石形成 2）胆汁淤积及肝酶谱升高 3）肠屏障功能减退

由此产生营养支持的概念。
第三节 肠外营养
即从胃肠外供给病人所需要的全部能量 与氮量。包括氨基酸、脂肪、糖类、平 衡的多种维生素及平衡的多种微量元素。 凡不能或不宜经口进食5~7天的病人都是 PN的适应证。
（一）肠外营养制剂
1.葡萄糖

肠外营养主要能源物质


所有器官、组织都能利用；明显节氮作用
周围静脉穿刺 （适用于用量少，支持时间不超过两周者）
中心静脉置管 常用锁骨下静脉穿刺，适用于长期PN支持者。
（四）肠外营养的并发症及防治
技术性 代谢性 肝损害和胆汁淤积
肠外营养并发症

技术性并发症 主要和中心静脉导管的放置或留置有关。 穿刺导致： 气胸 血管损伤 胸导管损伤 空气栓塞（后果严重） 导管性败血症
NEEA和EAA在临床营养中同等重要
谷氨酰胺（glutamine，Gln）
条件必需氨基酸，有特殊作用。 1.是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主 要能源物质 2.参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成 3.缺乏可使小肠、胰腺委缩，肠屏障功能 减退及细菌移位；骨骼肌蛋白质合成率下降； 脂肪肝。
精氨酸Hale Waihona Puke Baidu
刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。 是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合的细胞很好 的能源。

氮平衡 －正氮平衡 －负氮平衡
研究表明，当提供足量的非蛋白质热卡（NPC） 时，每天12－16克的氮能满足大部分患者对氮 的需要。 1克氮＝6.25 克蛋白质 N(g):NPC(kcal)=1:125-150
（二）能量储备及需要
能量储备 糖原、蛋白质、脂肪
三大物质生理能量 碳水化和物 脂肪 蛋白质
第一个双键位置
ω-9脂肪酸( n-9) – 油酸; – 存在于植物或动物脂肪 ω-6脂肪酸, ( n-6) – 亚油酸（AA）； – 主要存在于植物脂肪
多不饱和脂肪酸 ω-3脂肪酸, ( n-3) – 含有2 个以上双键 – α-亚麻酸, EPA,DHA; – 鱼油 – 主要存在于深海鱼油
根据临床和实验性研究 -3 / -6 脂肪酸的推荐比值大约为1:4 到 1:2
3.由专人负责配制，保证质量，减少污染。
4.基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，正规胰 岛素（1U胰岛素：8~10g葡萄糖）。
5.特殊病人，营养液组成应有所改变。
肠外营养配伍举例
液体量 总热量 非蛋白热量
乐凡命8.5% 750
N/g
10.5
糖/g
脂肪/g
0.9%NaCl
25%葡萄糖
500
750 750 750 750 750 187.5 75
支链氨基酸（branched-chain amino acid， BCAA 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。 ）
与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，纠正脑内氨基 酸 谱的失衡。应激状态下，BCAA是肌肉的能源物质，补 充 BCAA有利于代谢。
促进蛋白质合成因素 1.氨基酸的输入 2.胰岛素、生长激素作用加强。 促进蛋白质分解因素 1.胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素 2.细胞因子：IL-1，IL-6，TNF 正常情况下蛋白质合成的基本条件 充足的 热量和氨基酸
外
科
营
养
吉林大学第二医院 陈云波
二十世纪医学的重要成就



营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环 微创技术
from Sabiston Textbook of Surgery
内容
第一节 第二节 第三节 第四节

人体的基本营养代谢 饥饿及创伤后的代谢变化 肠外营养 肠内营养
4.0 kcal/g 9.0 kcal/g 4.0 kcal/g
非蛋白质热卡(non-protein calorie, NPC) - 由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。
机体每天需要能量
正常状态下每天所需热量：25~30kcal／kg，约 为1800~2000kcal/d。 蛋白质：1.0~1.5/kg 热氮比为：（125~150kcal）：1g
第二节 饥饿、创伤后的代谢变化
（一）饥饿时的代谢变化
1.内分泌及代谢变化
饥饿 血糖 生成 胰岛素 胰高血糖素 儿茶酚胺 糖原分解 糖
糖异生 蛋白质分解
长期 脂肪水解供能
(一)饥饿时的代谢变化
机体组成的变化
肾脏
水分丢失
脂肪分解 蛋白质分解
组织器官
重量减轻 功能下降
肝脏
胃肠 肺脏
心脏
(二)创伤、感染后的代谢变化
尤文®作为第一个治疗型脂肪乳剂，可以：
-调节ω -3和ω
-6脂肪酸比例至最佳范围（1:4至1:2）
-调节炎症介质释放，免疫调节 -阻断过度炎症反应，减少SIRS和MODS发生，保护重要器官功能 -降低死亡率， -减少感染并发症， -缩短住院和住ＩＣＵ时间 -良好的安全性和耐受性
3.复方氨基酸溶液
供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源。 平衡氨基酸：含EAA8种，半必需AA2种，NEAA 多种适用于大多数病人。 复方氨基酸：针对特殊病人而定。

能量需要的测定
1.公式
（Harris-Benedic公式）基础能量消耗（basal energy expenditure BEE）
男性BEE（kal）=66.5+13.7×W+5.0 ×H-6.8 ×A
女性BEE（kal）=665.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（年）
能量需要的测定
2.根据代谢仪
３.概测（临床上最常用） １０４.６kj(25~30kcal)/公斤体重
营养状态的评定及监测
（一）临床指标
1.身高与体重 2.机体脂肪储存 3.机体肌储存
营养状态的评定及监测

（二）实验室检测 1.内脏蛋白质状况（清蛋白、前清蛋白） 2.免疫功能测定（淋巴细胞计数、延迟性 皮肤过敏试验） 3.氮平衡测定 4.尿3-甲基组氨酸的测定 5.人体组成分析
住院病人营养状况评定
(Nutritional State Assessment)
国家
英国 美国
病人类型
普外科病人 普外科病人
营养不良的发生率(%)
24-40 44
荷兰
荷兰 丹麦
癌症病人
普外科病人 腹部外科病人
40
50 28
数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.
6.电解质每天正常需要量：

K：3~6g/d，血钾正常值：3.5~5.5mmol/L Na：4.5g/d，血钠正常值：135~150mmol/L Mg：硫酸镁 P：格林福斯（10ml） Ca：葡萄糖酸钙
（三）全营养混合液(All in ONE)
1.各种营养素在体外先混合在3L袋内，同时输入。 2.渗透压降低，可经周围静脉输注，避免脂肪乳剂输注过 快的副反应。
众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不 良的风险之中。
蛋白质-能量缺乏(PEM)

体重下降 虚弱 低蛋白血症 水肿
能量缺乏

体重/身高低
脂肪储存减少
肌肉组织萎缩 血浆蛋白正常
蛋白质缺乏

内脏蛋白丢失


脂肪储存正常
低蛋白血症

水肿
第一节 人体的基本营养代谢
代谢性并发症
高糖高渗非酮性昏迷 原因：1.单位时间内输入总糖量过多； 2.病人原有糖尿病，胰岛素分泌少 3.应激时糖异生增加，并出现IR； 4.应用激素，促进糖异生； 5.肝功能障碍，糖利用受限。 治疗：加强监测、对症治疗。
肝损害和胆汁淤积
原因：营养物质入肝形式和比例不同
在门静脉与肝动脉血流中的比例不同 淋巴系统（如乳糜管）的分流 随营养物质进入肝内激素浓度不同 表现：肝功酶谱异常，胆囊呈迟缓状态。
用于肝病：BCAA较多，芳香氨基酸较少。 用于肾病：8种必需氨基酸，少数非必需氨基酸（精氨酸、组 氨酸）。
用于严重创伤或危重病人：更多BCAA，或含谷氨酰氨二肽。
4.维生素：水溶性（VC、B等）
脂溶性（VA、D、E、K）。
5.微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘
商品名安达美（10ml，含以上所有成分）
30%脂肪乳 250 脂溶性维生素 10 安达美 格林福斯 10%KCl 总计 10 10 30 2310
1500
1500
10.5
187.5
75
NPC（kcal）：氮（g）=143 脂肪热卡：50%
全营养混合液
3L营养袋输入方法合理渗透压低，可经周围静 脉输注
（三）肠外营养的输入途径
周围静脉 中心静脉
（一）蛋白质及氨基酸代谢
(Metabolism of Protein and Amino Acid) 氨基酸是蛋白质的基本单位 氨基酸的分类 － 20 氨基酸
必需氨基酸（essential amino acids，EAA） 赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮 非必需氨基酸（nonessential amino acids，NEAA） 条件必需氨基酸 精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、 酪氨酸、半胱氨酸


10%、20%、30%均为等渗液，可从周围静脉输 入。
脂溶性维生素的载体 无利尿作用

脂肪所供能量占总能量的30~50%。
脂肪酸的分类及主要来源
碳链长度 短链脂肪酸 – (SCFA) – 4-6 C 中链脂肪酸 – (MCFA) – 8-12 C 长链脂肪酸 – (LCFA) – > 16 C 双键数量 饱和脂肪酸 – 不含双键 – 椰子油 单不饱和脂肪酸 – 含有一个双键 – 橄榄油
2.脂肪乳剂
LCT
成分 代谢
LCT和MCT
MCT
辛酸、葵酸 快、不依赖肉毒碱 极少 沉积 特殊病人（肝胆疾患）
应用
亚油酸、亚麻酸、 花生四烯酸 慢，依赖肉毒碱 可在器官、组织内沉积 使机体免疫功能下降 普遍
临床上提倡使用1：1的LCT/MCT混合液。
脂肪乳剂特点：
所含热量高 提供必需脂肪酸、甘油三酯
营养指标的正常值和营养不良时的数值
检查项目 正常值 轻度 三头肌皮皱厚度 男>10mm 女>13mm 上臂中部肌周长 男>20.2cm 女>18.6cm 肌酐/身高指数 >1 白蛋白 35g/L 转铁蛋白 2.5～2.0g/L 淋巴细胞总数 >2,000 免疫皮肤试验 + 氮平衡测试 ±1g 40%～50% 40%～50% 60%～80% 28～34g/L 1.8～2.0g/L 1200～2000 + -5～-10g 营养不良 中度 30%～39% 30%～39% 40%～59% 21～27g/L 1.6～1.8g/L 900～1200 + -10～-15g 重度 <30% <30% <40% <21g/L <1.6g/L <900 >-15g
来源丰富、价格低廉、使用方便。
高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限
（4mg/kg.min），应急时利用率下降。
大量高渗葡葡糖作为单一能源的危害：
1.静息能量消耗增加； 2.CO2产生过多； 3.脂肪肝综合症； 4.高血糖及高渗性并发症； 5.去甲肾上腺素分泌增多及其所致的神经内分泌系统反 应； 6.机体脂肪增多； 7.体内有限的糖异生抑制。
交感神经所致的高代谢状态，机体静息 能量消耗增加。 胰岛素抵抗（insulin resistance） 糖异生活跃，脂肪分解增加。

创伤时蛋白质代谢变化
蛋白质分解增加，应激时BCAA大量消耗， 致血中BCAA浓度减少，其他AA（如苯 丙氨酸、丙氨酸）浓度增加，尿中尿素 氮排出增加，致负氮平衡。 这种分解代谢难以被外源性营养所纠正， 称之为自身相食。
肝损害和胆汁淤积
防治措施：
1.有效控制感染，特别是腹腔感染； 2.降低TPN配方中的非蛋白能量； 3.减少糖的供给； 4.尽可能恢复肠道营养； 5.给予外源性缩胆素； 6.补充腺苷氮氨酸。
（五）肠外营养的监测
1.全身情况
2.血清电解质、血糖及血气分析
3.肝功能测定
4.营养指标
第四节 肠内营养 （enteral nutrition，EN）