胆总管结石护理

评价
患者7.30疼痛缓解，疼痛评分为2分.
营养失调 低于机体需要量
目标
营养基本满足机体需要。
1.
措施
2.
3.
禁食水期间，静脉补液，防止水电解质紊乱。 病人术后肝功能受影响，易发生低血糖，禁食 期间应从静脉输入葡萄糖液或营养支持。 能进食后指导病人进食低脂、高蛋白、高糖、 高维生素、易消化、少渣、少纤维素饮食。 术后适量补充白蛋白和血浆，以提高机体抵抗 力。
有皮肤完整性受损的危险
目标
皮肤完整无损。
1.
2.
措施
3. 4. 5.
帮助病人每两小时床上翻身活动肢体，如病情限制皮 肤有发红时及时用透明贴保护皮肤。 每天温水擦浴按摩背部及骨突处数次，以促进局部血 液循环。 保持床单位干燥、平整无皱、无渣屑。 协助病人使用大、小便器，切忌拖拉病人。 保持伤口敷料的清洁干燥无污染，有渗出潮湿污染， 及时换药。
胆总管结石护理查房
许艳芳
病史介绍 护理体检 相关知识
护理诊断
健康教育
病史介绍

患者 徐朝富 男 68岁 2290828 患者于09年12月行胆囊切除术，10年3月行脾切除， 10年11月行心脏瓣膜置换术。本次系“上腹部疼痛 10天余”拟诊胆总管结石，胆道感染，胆囊切除术后， 脾切除术，心脏瓣膜置换术后 于7.16入院，入院后 完善检查，予抗感染保肝护胃降酶等处理，排除手术 禁忌于7.19行ERCP胆总管支架置入术。于7.25行胆 总管切开取石+T管引流术，术后转ICU治疗。于7.29 转入我科继续治疗。现治疗上予保肝抗感染退黄抗凝 控制房颤等治疗。至8.13日患者生命体征平稳，神清， 精神可，右腹T管引流在位，引流畅，切口敷料干燥， 全腹软，下腹轻压痛，无明显反跳痛，双下肢不肿。
血 常 规 DIC
115.7 26.6 27.5 HgB RBC PLT 157 122 122 4.88 3.79 3.81 187 154 649
30 53 PTINR PT 1.63 1.45 4.3 19 15.6 43.1
7.25 7.26 8.5
8.11
14.7
7.26
73.2
7.29 3.35 129.9 94.7
评价
至8.13得到有效的照顾，基本满足患者生活需要.
知识缺乏
目标
病人术后能够适应疾病生活，出院时掌握饮食，T管的 家庭护理等相关保健知识。
1.
2.
措施
3. 4. 5. 6.
提供一个安静没有干扰的健康教育环境。做健康教育时保 持病人体位舒适。 讲解相关知识前，让病人及家属明确健康教育的目的。 允许患育者选择其认为最重要的和最想了解的内容。 帮助患者者把所学到知识运用到日常生活中。 鼓励病人提出问题，耐心给予解答。 在病人理解的基础上教授，必要时重复有关重要信息，直 至理解和掌握。
肺栓塞 危害 血栓形成
脑栓塞
心脏瓣膜病

是由于炎症、退行性改变、粘液样变性、先天 性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或 多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣膜口 狭窄和/或关闭不全。 瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜病的主要 手段， 血栓栓塞是术后主要并发症之一。
抗凝治疗

护理诊断（术前）
1.疼痛：与结石嵌顿胆总管下端，引起 胆总管平滑肌痉挛有关。 2.焦虑: 与担心疾病预后有关。
评价
患者8.11白蛋白27.5g/l，继续予以上措施。
体温过高
目标
病人体温维持在正常范围。
1.
措施
2. 3.
4.
按时测体温，观察体温的走向及热型。保证水分及营 养的补充，保持口腔清洁 予物理降温，必要时遵医嘱用药。 预防外源性感染： 保持病室整洁、空气清新、定时 开窗通风，紫外线消毒，瞩病人注意保暖，防止受凉。 用药护理 ：遵医嘱用抗生素治疗，给药时间和药量 准确，确保有效的血药浓度，同时注意用药反应。
疼痛
目标 •
病人疼痛评分小于3分。
1.
措施 2.
3.
为病人提供安静、舒适的休息环境，在平时的工作中做 到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。 指导病人使用缓解疼痛的方法，如听喜欢的音乐转移注 意力等，做好与病人家属的沟通工作，使其能够给予病 人充足的心理支持。 遵医嘱正确使用解痉止痛药物并观察疗效。
评价
病人至8.13没有出现皮肤破损。
生活自理能力下降
目标
病人生活需要能得到满足。
1. 备常用物品置病人床边易取到的地方，术后协助床上
措施
大小便、洗漱、更衣、擦浴。 2. 保持病人身体清洁，伤口敷料保持干燥，保持床铺平 整干燥。 3. 提供合适的就餐体位，食物温度适宜，软硬适中。 4. 及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。

肝细胞损害
胆源性肝脓肿（肝细胞坏死） 胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）

胆源性胰腺炎
临床表现

平时可无症状 继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症
腹痛
结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起 右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐
寒战、高热
脓性胆汁返流入血，产生脓毒症
黄疸
波动性和间歇性 常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒 轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有 关
评价
至8.13未发生并发症。
心输出量减少：与心律失常有关
目标
维持患者生命体征平稳

措施


密切观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率／律的变化。 减少或排除增加心脏负荷的原因和诱因，如保持大便通 畅，避免用力大便； 给予吸氧，保持环境安静舒适，保持充足的休息和睡眠。 准确记录出入量。 备好急救药品和物品，保持静脉通路通畅。
2.
措施
3.
4.
评价 •
护理诊断（术后）
1. 潜在并发症：急性胰腺炎 肝脓肿 胆道、腹腔内再次出 血 胆漏 胆管狭窄 结石残留、心律失常、血栓形成、猝 死等。 2. 心输出量减少：与心律失常有关 3. 疼痛:与手术切口疼痛有关 4. 营养失调 低于机体需要量：与摄入不足及消耗增高有关。 5. 有引流管引流失效的危险：引流管脱出 引流阻塞 逆行 感染 残余结石等有关。 6. 体温过高：与术后合并感染或对手术创伤的反应有关。 7. 有皮肤完整性受损的危险：与病重体弱，日久卧床有关。 8. 生活自理能力下降：与手术及术后放置引流管有关 9. 知识缺乏：缺乏保健及健康知识。
相关检查

体检

右上腹或剑突下深压痛 胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹膜刺激征

实验室检查


白细胞计数及中性粒细胞 TB,DB;ALP; 尿中胆红素 ，尿中、粪中尿胆元均
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影像学检查

B超（首选）、CT、ERCP或PTC
治疗
1 .外科手术治疗
★手术原则：取尽结石 解除梗阻 去除病灶 通畅引流 手术方法：胆总管切开取石+T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术
评价
8.13患者生命体征平稳。
疼痛
目标
病人痛感减轻或消失，疼痛评分小于3分。
1. 2.
措施
3.
4.
5. 6.
协助病人采取舒适的体位。 使用非药物措施减轻痛苦（分散注意力，减轻痛 苦）。 在疼痛加重时遵医嘱给病人使用止痛药以增强病 人耐受疼痛的能力。 妥善固定引流管，防止引流管来回移动所引起的 疼痛。 咳嗽，深呼吸时用手按压伤口。 记录病人对减轻疼痛措施的反应。
5. 6. 7. 8.
措施
各种治疗、护理动作要轻柔，延长针眼按压时间。 加强腹壁切口及引流管的护理。 做好肢体被动运动，促进血液循环，备好止血药 物，定期检测凝血指标。 持续心电监护，严密观察心电图波形，观察患者 面色及精神状态等，及时发现异常。 备好抢救物品，一旦出现出血、心律失常的征象， 立即报告医生，并采用相应急救措施。

结石
检查
生 化
GGT 7.16 7.25 7.26 8.5 8.11 287 256 181 82 51 WBC 10.78 17.08 19.39 TBIL 49.7 36.7 67.59 259.5 142.3 NEU 66.8 84.1 73.2 DBIL 33.7 27.4 42.23 176.5 83 IBIL 16 9.3 ALB 36.4 34.9 28 34.9 TP 74 77.7 60.4 69.6 54.7 7.25 7.26 8.5 ALT 46 86 64.4 34 AST 57 136 119.7 74
相关知识
胆总管结石
定义
病理
临床表现
检查
治疗
胆总管结石
指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为 主的混合结石，好发于胆总管下端。
肝内、外胆道系统
病理

胆管梗阻
梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞
继发感染
管壁充血、水肿，加重梗阻 胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症 胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血
评价
患者至8.2能够适应疾病生活，8.13基本能够自述饮食 及T管的相关护理。
健康教育
胆总管结石研究进展


胆道结石往往病情复杂，单靠一种或两种内镜有时很 难达到微创治疗的目的，因此需要三镜联合。术前利 用十二指肠镜完成内镜下乳头切开取石、鼻胆管引流 术，腹腔镜下行 LC、胆总管切开，胆道镜完成胆道 探查取石，冲洗胆道后或I期缝合胆总管，或置T管引 流术。腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合应用完成 LCBD，充分发挥各镜的优势，既提高诊断准确率， 尽可能取尽胆管结石降低残石率，亦简化了胆石病治 疗的操作难度，提高了微创治疗的成功率。 三镜联合微创治疗胆总管结石是未来发展趋势，但由 于其独特的治疗方式，并受条件及技术的限制，仍不 能完全普及。
115
8.2 4.26 134 96
3.69
532
8.8
2.27
23.7
K NA CL
5.08 133.6 102.1
7.19 7.20 7.21 7.26 血淀粉 酶 699 1155 456 44
体格检查
入院
神清，精神可，全身皮肤巩膜无明显黄染，肺 部呼吸音稍粗，心率70次/分，心率不齐，心 音S1强弱不等，上腹部压痛+，反跳痛-，无 肌紧张，双下肢不肿。
2.内镜治疗 ERCP EST、ERBD、ENBD 3.中西医结合非手术治疗
舒肝、利胆、消炎、镇痛、解痉
心房颤动


简称房颤，是最常见的持续性心律失常。房颤时 心房激动的频率达300-600次／分，心跳频率往往 快而不规则，有时候可以达到100-160次／分，不 仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房 失去有效的收缩功能。 心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝 对不规整，同时可发现脉搏短绌。
评价
8.3以后体温在正常范围内。
有引流管引流失效的危险
目标
各引流管引流通畅
1. 2.
措施 3.
4. 5.
予管道滑脱评分。 定时挤压引流管，防止堵塞。 巡视病房，保持双套管保持引流通畅。 注意观察引流液的色、量及性质。 妥善固定，防止扭曲、牵拉。
评价
8.2双套管拔除；8.13T管引流通畅，固定在位，管 道评分3分。
评价
•
患者7.18疼痛评分为3分。
焦虑
目标
1.
患者焦虑感减轻，积极配合治疗。 耐心详细地介绍检查、治疗、病区环境，介绍有关的医护人员， 同室病友。 鼓励家属陪伴，对病人的理解和合作及时给予肯定。向病人解 释焦虑情绪对疾病的不利影响。 对病人的主诉采取同感性倾听，以亲切的语言予以安慰，解释 病情和手术方式，手术经过及术中配合，减少患者心理紧张， 消除思想顾虑，使其处于最佳状态接受手术。 经常与病人谈心，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人 对疾病的了解，介绍有相同疾病手术后病人的良好预后信息树 立战胜疾病的信心。 7月19日患者焦虑感减轻，积极配合治疗。
检查
7.4外院CT示：胆总管结石，脾切除术后。 B超：轻度脂肪肝，胆总管结石(较大直径16*28*25mm）。 P波消失，代之以大小不等 7.18上腹B超：胆总管上段细小强回声伴胆道轻度扩张。 形状各异的f波，频率为 7.26 腹腔B超：腹腔积液，下腹部片状高回声。 350-600次／分 R-R间期绝对不等 8.2 腹腔B超：肠间隙积液。 QRS波一般不增宽 7.16心电图示：Af，st段改变。 8.5心电图示：窦性心动过速。 8.7引流液药敏+细菌培养：铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌。
潜在并发症：急性胰腺炎 肝脓肿 胆道、腹腔内再次 出血 胆漏 胆管狭窄 结石残留、血栓形成、猝死等。
目标
无并发症发生
1. 2.
措施
3. 4.
严格卧床休息，做好基础护理，加强巡视，协助患者日 常活动，做好心理护理，满足患者合理要求。 加强观察：包括生命体征、腹部情况、引流管引流的色、 质、量，24小时尿量、各种化验结果，发现异常及时报 告医生并协助处理。 观察皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈出血，鼻出血，观 察尿、便、痰液颜色、性状。 及时补充电解质，维持水、电解质平衡，鼓励进高蛋白、 高维生素、低脂易消化饮食。