正文-2018版肾细胞癌诊断治疗指南解读图文

29.6 %
25.9 %
J Urol， 2001；166, 59–62
局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据
国内文献 牛志宏等报道肾上腺转移率为6.7% （5/75） 伴肾上腺转移的肾癌平均肿瘤大小13cm(9.0-18.0cm)
中华泌尿外科杂志.1998;3:161-163
文献综述 肾上腺转移率1.4%~7.8% ，平均3.8%（222/5822 ） 此外需考虑对侧肾上腺转移可能性以及由于肾上腺 转移引起的肾上腺皮质功能低下
保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件
★ 临床分期Ⅰ或Ⅱ期 ★ 肿瘤位于肾中、下部分 ★ 大小＜8cm ★ 术前CT显示肾上腺正常
保留肾单位手术肾实质切除范围
李泉林等间隔3mm分层切开病理检查肾癌标本102例 ★ 49例（ 48. 0 % ）缺乏完整假包膜，其中8例无假包膜 ★ 肿瘤直径≤4 cm组假包膜不完整率17. 1 %(7/ 41) ★ 肿瘤直径> 4 cm 组(68. 9 %)，P = 0. 007 ★ 假包膜外肾实质浸润17例(16. 7 %) ★ 假包膜外癌灶的发生与原发灶分期、分级、直径及假
手术方式： 根治性肾切除手术 保留肾单位手术 开放或腹腔镜手术
根治性肾切除术及区域淋巴结清扫范围示意图
局限性肾癌的外科治疗
美国肾癌患者5年生存率的变化
1969年Robson报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后5年生存率66%，
而单纯性肾切除术后5年生存率为52%。从此根治性肾切除术作为肾癌治
疗的标准术式。2001年统计结果显示美国肾癌患者5年生存率提高主要归
名词解释
无症状肾癌：无临床症状或体征，由B超或CT检查 发现的肾癌
副瘤综合征：发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外 由肿瘤引起的症候群
局限性肾癌：2010年版AJCC的TNM分期中的T1-T2 N0M0期肾癌，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期
局部进展性肾癌：伴有区域淋巴结转移或（和）肾静 脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和） 肾上腺转移或肾周脂肪组织或（和）肾 窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜， 无 远处转移的肾癌， 2010年版AJCC临床 分期为Ⅲ期
局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据
在1010例传统根治性肾切除术患者5 年无病生存率75%，而625例保留同侧 肾上腺的患者5年无病生存率为73%， 统计学无差别
孤立性肾上腺转移切除术后5年无病生 存率61%，而伴远处转移同侧肾上腺 切除术后万物并生存率为19%
J Urol, 2004，171, 2155–2159
Robson分期
1997年TNM分期
N = 675例。结果显示与1997年TNM分期相比，Robson分期对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期
肾癌预后判定缺乏精确性
Eur Urol. 2002, 41:190-
195
推荐采用2010年AJCC肾细胞癌TNM分期
局限性肾癌的治疗
根治性肾切除术切除范围示意图
其中１例术后９个月复发，行根治性肾切除术，其他３例 术后随访26、59、120个月未见复发。其它295例平均 随访５１个月，３(1%)例死于转移，２(0.7%)例于术后 ６、100个月复发 结论：手术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查
J Urol,2005,,173,: 385-3857
腹腔镜手术
功于采用根治性肾切除术和影像学的进步
J Urol，2001;166:1611-1623
局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据
Paul等报道肾上腺转移率为3.1% （27/866）
伴肾上腺转移的肾肿瘤平均大小10cm(3.0-20.0cm )，其中 96.3%肾肿瘤≥8cm
肾上腺转移术前CT诊断符合率100%
2005年Duvdevani 等报道301例NSS结果 ★ 术中常规行冰冻病理检查切缘 ★ 肾肿瘤大小1~12.5 cm，平均3.56 cm ★ 切除肿瘤周围正常肾组织厚度１～８mm ★ 术中冰冻病理切缘阳性2例（0.7%），但根治性肾切除
术后的石蜡切片未见肿瘤残留 ★ 切缘阴性的299例术后石蜡切片切缘阳性４例(1.3%)，
77.8%(21/27)肾上腺转移伴多发转移
孤立肾上腺转移占22.2% 占肾癌的0.7% (6/866)
肾上腺转移发生率与分期、部位、肿瘤大小相关
肾原发肿瘤分期
PT1来自百度文库
PT2
PT3a
PT3b-c PT4
肾原发肿瘤部位
3.8% 上极
27.7 %
23.1% 中部
57.7 % 47.7 % 下极
44.5 %
包膜完整性呈明显正相关，与患者年龄、性别、肿瘤 生长部位及细胞类型无相关性 ★ 建议NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘1.0cm ★ 目前国外多数学者建议NSS肾实质切除范围应距肿瘤 边缘0.5~1.0cm，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发性肾癌
中华泌尿外科杂志,2002,23:709-711
保留肾单位手术组织切缘的判定
禁忌证：≥T3期的肾癌、曾有患肾处手术史以 及其他非手术适应证的患者
局限性肾癌不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术依据
Pantuck等报道根治性肾切除术900例，其中798例可评价N分期，根据病理检查结果 分为4组。M0患者中淋巴结阳性率7.4%，M1患者中淋巴结阳性率26.7%。N+M0、N0M1、 N+M1三组术后8年生存率无统计学差别。495例术前临床分期为N0的患者中，257例未行 淋巴结清扫术，238例行区域淋巴结清扫术，二组术后8年生存率无统计学差别
中国肾癌发病率及死亡率流行趋势（1/10万）
美国肾癌发病率及死亡率流行趋势
肾癌发病率流行趋势图
肾癌死亡率流行趋势图
1973年发病人数=7.8583 2000 年发病人数=12.1294 发病率、死亡率均有上升趋势
1969 年死亡人数=3.5858 2000 年死亡人数=4.2339
Robson分期与1997年分期生存率对比
名词解释
转移性肾癌：2010年版AJCC临床分期Ⅳ期肾 癌，包括T4N0M0期肾癌
保留肾单位手术：保留肾脏的手术总称，包 括肾部分切除术、肾脏楔性切 除术、肾肿瘤剜除术等
微创治疗：文献中对微创治疗手段没有严格 的界定，本指南中将射频消融、高 强度聚焦超声、冷冻消融归为微创 治疗范畴。而腹腔镜下根治性肾切 除术或NSS，由于切除组织及范围 同开放性手术，本指南中没有将其 划为微创治疗范畴