感染性疾病的药物治疗原则

感染性疾病治疗的三个研究对象
▪ 在感染性疾病的治疗中，合理应用抗菌药 是个复杂的问题。它涉及到被感染的机体、 抗感染药和病原体三者间的相互关系。它 要求具备有关感染性疾病的诊断学、抗感 染药的临床药学和微生物学等多学科合作
被感染的机体
病原体
抗感染治疗（药效学）
耐药性
抗感染药
感染性疾病治疗的临床药理学内容
三、将抗菌药最突出的特点用于临床
*抗菌特点 MRSA、MRSE、肠球菌 产ESBLS 产氨基苷钝化酶G-杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌
*药动学特点 *安全性特点
万古 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂 奈替米星、阿米卡星、异帕 特美汀、舒普深、氟喹
次要特点不单独用于临床
单纯G+菌感染不选用：三代头孢 氨基苷类 氟喹诺酮类
头孢菌素类 头霉烯类
ß-内酰胺类 碳青霉烯类 单环ß-内酰胺类 ß-内酰胺抑制剂及复方制剂
氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类 其他抗菌药
喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药
苯唑西林
青霉素过敏者万古霉素或去甲万古霉素
万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素 万古霉素或去甲万古霉素+利福平
氨苄西林 头孢噻肟或头孢曲松 头孢噻肟或头孢曲松 头孢噻肟或头孢曲松 头孢他啶+氨基糖苷类
氯霉素 美洛培南 美洛培南 美洛培南+氨基糖苷类
抗菌药物临床应用指导原则
二、尽早确定病原体
*规范地收集临床标本培养、鉴定致病菌 *结合临床判断培养结果的意义 *涂片染色 *从症状、体征的特点判断致病菌性质 *建立完善的细菌耐药监测制度
四、按患者具体状况选药
不同生理状况患者
老人 儿童 孕妇、授乳妇
肾功能 肝肾功能，生长发育
药物对妊娠危害等级标准
A级：在对照研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害 的迹象（并且也没有对其后6个月的危害性的证据）， 可能对胎儿的影响甚微。
B级：在动物繁殖性研究中，未见到对胎儿的影响。在动物 繁殖性研究中表现有不良反应，但并未在妊娠3个月的 妇女得到证实。
肝功能减退时抗菌药物的应用
药物 大环内酯
林可类 氯 利福平
异烟肼 两性B 四，土 磺胺
酮康唑、咪康唑
哌拉、阿洛 噻肟、噻吩
对肝脏的作用 酯类自肝胆系统清除减少； 酯化物具肝毒性 半减期延长，清除减少转氨酶增高 在肝内代谢减少，血液系毒性 可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 高胆红血症 乙酰肼清除减少，具肝毒性 肝毒性、黄疸 严重肝脂肪变性 肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 引起高胆红素血症 肝内代谢灭活，肝病时灭活减少
病原
宜选药物
可选药物
脑膜炎球菌 肺炎链球菌
青霉素敏感 青霉素中度耐药 青霉素高度耐药 B组链球菌 葡萄球菌属 甲氧西林敏感 甲氧西林耐药 流感嗜血杆菌 非产酶株
产酶株 克雷伯菌属 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌
青霉素或氨苄西林
青霉素或氨苄西林 头孢曲松，头孢噻肟 万古霉素或去甲万古霉素 氨苄西林
氯霉素 头孢噻肟 头孢曲松 万古霉素或去甲万古霉素 头孢曲松或头孢噻肟
复方SMZ-TMP、其 他氟喹诺酮类
三代头孢菌素、氟 喹诺酮
三代头孢菌素、氟 喹诺酮类
组织浓度
骨
克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙
前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；
庆大等、氨苄、哌拉
浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠
组织浓度
血脑屏障 血-胎盘屏障
细菌性脑膜炎的病原治疗
▪ 治疗 有细菌学诊断，并有药敏试验结果，按药敏试验结果
选择，进行目标治疗 无细菌学诊断，根据经验治疗选用抗菌药。
▪ 感染部位不明确，无明确临床诊断
目标治疗和经验治疗
抗菌药
病原菌、病原学诊断及 敏感试验
目标治疗 明确
不明确 经验治疗
机体病灶（感染部位） 临床诊断
抗菌药物分类
抗感染药物
青霉素 头孢烯类
b-内酰胺类 氨基糖苷类 万古霉素类
▪ 在治疗感染性疾病的过程中，合理应用抗 感染药是个复杂的问题，它涉及到药效学、 药动学、药物不良反应和药物相互作用等 四个方面，而这四个方面又相互影响，密 切联系。所以必须把它们密切结合，融会 贯通，才能达到合理应用的目的。
▪ 对细菌耐药性的长远影响
感染疾病治疗的重要问题
▪ 诊断 感染存在 感染部位 严重程度 病原体
红、一代头孢、万古
阿米卡星、奈替米星 SMZ-TMP、磷 利福平(合用) 氟喹诺酮
抗菌药物的适应症
病原微生物
流感杆菌 大肠杆菌
首选药物
氨苄西林、氯霉素 哌拉西林、庆大霉素
大肠杆菌（尿路感染）诺氟沙星、头孢氨苄
肠杆菌属（产气、阴沟） 氨基糖甙类
变形杆菌属
氨基糖甙类、哌拉西林
可选药物
哌拉西林加氨基糖甙 类、氟喹诺酮类
C级：在动物研究证明有对胎儿的不良反应，但并未在妇女 和动物并行地进行研究。权衡利弊谨慎使用。
D级：有对胎儿危害性的明显证据。但在妇女用药能得到绝 对好处时使用。
X级：在动物或人的研究中证实可使胎儿异常。禁用于妊娠 妇女。
四、按患者具体状况选药
不同病理状况患者中
肝功能不全 肾功能不全 免疫缺陷者
肾、肝清除，肝病时清除减少 肾、肝清除，严重肝病清除减少
肝病时应用 按原量慎用减量应用， 避免应用其酯化物 减量慎用 避免使用 避免使用，尤应 避免与异烟肼同用 避免使用或慎用 禁用 避免使用 避免使用
避免使用，或监测 血药浓度慎用 严重肝病时间减量慎用 严重肝病时间减量使用
肝功能减退时适用的抗菌药
感染性疾病的药物治疗原则
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抗感染药物（anti-infective agents） 用以治疗各种病原体（病毒、细菌、真菌、衣原
体、克原体、立克次体、原虫、蠕虫等）所致感染的药 物。
单纯感染，混合感染 抗感染治疗，特别是抗菌治疗广泛涉及临床各科室
抗菌治疗的效果关系到病人的疗效和预后
抗菌药物的使用影响细菌耐药性的产生
树立临床思维，以病人为中心
社区获得性肺炎诊断和治疗指南2006
抗菌药物临床应用的基本原则
一、严格掌握适应证
根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药 病因不明、危急时，规范地经验用药
葡萄球菌感染的药物选择
首选
不产酶 产酶 耐甲氧西林 (MRSA, MRSE)
青G 耐酶青 万古
可选
红、林可、青V