《体格检查规范》PPT课件

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教学重点-胸部体检
• 体表标志 • 胸壁
– 静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙
• 胸廓外形 • 肺脏和胸膜
– 视：呼吸运动、频率、节律 – 触：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感 – 叩：对比叩诊、肺界叩诊（移动度） – 听：呼吸音、啰音（附加音）、语颤、胸膜摩擦音
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8
教学重点（物诊课）-胸部体检
– 检查手法的熟练程度 – 阳性体征检出率 – （系统体检训练和专科体检内容的界定）
• 有针对性的重点查体训练有待提高
– 结合临床组织体检内容欠规范 – 主动发现体征不够 – 过分依赖仪器设备
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3
直面现状
• 住院医师前阶段的基本功提高
– 加强本科阶段的体检训练 – 新入职住院医师的集中培训和考核
• 叩诊：
– “移动性浊音”
• 听诊：
– 呼吸时相变化
– 附加音（啰音的特征-“移动性啰音”、Velcro啰音）
– 喘鸣（stridor）
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胸部体检学习的“困难”—来自教 科书
• 繁杂的细节Vs模糊的意义
– 肺界（上界、内界） – 肺底移动度 – 叩诊音的特征（物理）、体位对叩诊音的影响 – 湿性啰音和干性啰音的分类 – 不同类型的语音共振
• 肺脏和胸膜
– 视：呼吸运动、频率、节律 – 触：胸廓扩张度、语颤（手法）、胸膜摩擦感（部位） – 叩：对比叩诊（手法、叩诊音识别）、肺界叩诊（肋
间隙计数） – 听：呼吸音、啰音（附加音）、语颤、胸膜摩擦音
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目的导向的训练
• 触觉语颤：不同部位的对比、不同体型的人的对 比（盲法）
• 叩诊手法 • 叩诊音的识别：不同部位的对比、不同体型的人
– 肺实变
– 肺不张
– 肺气肿
– 胸腔积液
– 气胸
• 不同方法对于病变性质判定的意义
– 气管位置
– 叩诊（含气量）
– 语颤（传导）
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异常体征的病生理基础
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胸痛、呼吸困难—疑诊肺栓塞？
• 你的重点体检选择？
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胸痛、呼吸困难—疑诊肺栓塞？
• 生命征：T P R BP • 口唇有无发绀 • 颈静脉怒张 • 肺部体检 • 心脏体检 • 腹部体检 • 下肢水肿
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简单举例
• 视诊：右侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱 • 触诊：语颤减弱 • 叩诊：鼓音、肺下界肩胛线第11肋间 • 听诊：呼吸音消失
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简单举例
• 视诊：右侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱 • 触诊：右侧语颤减弱 • 叩诊：实音 • 听诊：呼吸音消失
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病症分析
• 理解疾病与体征的桥梁
• 体表标志 • 胸壁
– 静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙
• 胸廓外形 • 肺脏和胸膜
– 视：呼吸运动、频率、节律 – 触：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感 – 叩：对比叩诊、肺界叩诊（移动度） – 听：呼吸音、啰音（附加音）、语颤、胸膜摩擦音
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教学难点-胸部体检
• 体表标志：胸骨角（计数肋间隙）—准确计数肋 间隙
– 正态体检和病态体检的结合和拆分（病症分析） – 异常体征的病生理基础
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目的明确
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教学内容-胸部体检
• 体表标志 • 胸壁
– 静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙
• 胸廓外形 • 肺脏和胸膜
– 视：呼吸运动、频率、节律 – 触：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感 – 叩：对比叩诊、肺界叩诊（移动度） – 听：呼吸音、啰音（附加音）、语颤、胸膜摩擦音
• 相同的目标Vs不同的方法
– 语颤（触诊、听诊） – 胸膜摩擦（触诊、听诊）
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强烈的诊断指向性
• 胸壁
– 静脉曲张、皮下气肿、压痛、三凹征
• 胸廓畸形
• 肺脏和胸膜
– 视：异常呼吸运动
– 触：胸膜摩擦感
– 叩：实音、鼓音
– 听：呼吸音时相异常（呼气相延长或吸气相延 长）、移动性啰音、Velcro啰音、胸膜摩擦音
• 强化住院医师培训阶段的体格检查训练
– 查房示范 – Mini-CEX – 教学查房（团队式教学、SOAP） – OSCE
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4
本科阶段的体检训练
• 诊断学带教的集体备课制度
– 脱产、观摩、教案撰写、实操、研讨 – 验收
• 体检带教（见习）
– 目的明确
• 手法规范 • 强化结果导向的实操训练
的对比（盲法）
• 呼吸音的特征：不同部位的呼吸音对比
• 体检顺序记忆和实操 • 体检报告撰写
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正态体征-病态体征
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部分体检项目的学习—病态体征
• 视诊：多媒体教学
– 上腔静脉阻塞 – 胸廓形态异常
– 呼吸时相的变化
– 异常呼吸运动形式（矛盾呼吸、胸腹矛盾运动）
– 呼吸困难与体位
从“诊断学”到“工具”
• 从“被动的系统操作”—“主动的方法选择” • 从“表演”—“实战”
• 感受不同方法的敏感性和特异性 • 理解不同体征对诊断和决策的影响权重—异常体
征的诊断指向性
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心脏及血管
• 瓣膜区 • 视诊：心尖搏动 • 触诊：心尖搏动、异常搏动、震颤、摩擦感 • 叩诊：心浊音界 • 听诊：心率、心律、心音、额外心音、杂音、摩
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肺栓塞的病生理
• 肺动脉高压
– 肺动脉瓣区：P2亢进、分裂，收缩期杂音 – 三尖瓣区抬举样搏动
– 三尖瓣区收缩期杂音
• 右心衰竭-体循环淤血（颈静脉、肝温 – 下肢周径-不对称水肿 – 深静脉结节及触痛
• 循环状态评价：BP
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擦音
• 血管：脉搏、周围血管征、杂音
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心脏及血管-重点
• 瓣膜区 • 视诊：心尖搏动 • 触诊：心尖搏动、异常搏动、震颤、摩擦感 • 叩诊：心浊音界 • 听诊：心率、心律、心音、额外心音、杂音、摩
擦音
• 血管：脉搏、周围血管征、杂音
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心脏及血管-物诊课
• 瓣膜区 • 视诊：心尖搏动 • 触诊：心尖搏动、异常搏动（抬举样或其他部
体格检查规范
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体格检查的训练
• 本科阶段：
– 见习：全身体检（系统体检）—正态+病态 – 实习：系统体检+专科体检
• 住院医师：
– 住院患者：系统体检+专科体检 – 门诊：重点查体 – 急诊：重点查体
• 专科医师：终生实践
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现阶段住培体格检查训练存在的问题
• 体检基本功有待提高