恶性肿瘤合并肺栓塞临床实践

国内大多数医院肺栓塞诊断例数显著增加
诊断病例数 增加10～30倍
住院病死率 24%降至9%
3500 2800
3185
2842 2573 2380
2100
1904 1648
1400
1226
700
776 486 547 221 309
0 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 (年)
8年前曾有外伤致肋骨骨折病史。 对青霉素及麻醉类药物过敏。无其它特殊家族史。
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体格检查与辅助检查
右锁骨上可触及一质韧淋巴结，表面光滑，有压痛。 心肺查体：P2亢进 左下肢水肿，右下肢未见水肿。
髌骨上缘15cm：左侧周径约40cm，右侧周径约38cm。 髌骨下缘10cm：左侧周径约34cm，右侧周径约33cm。 D-dimer：899.95ng/ml ↑。 肿瘤标志：CEA 5.47ng/ml ↑， INR监测：INR 1.83-INR 2.10
双下肢静脉超声（2011.11.11）示：左侧腓静脉一支异常 所见，血栓不除外。
T:35.5℃，HR 72次/分，RR 26次/分，BP 110/70mmHg， 颜面口唇紫绀，眼眶处瘀斑，左下肢静脉曲张。其他查体 无特殊。
辅助检查
抗凝治疗后复查
随访
2012年2月份开始出现消瘦，减轻10斤 并伴有咳嗽、咯痰，心前区闷痛，再次就诊于我院。 查体后发现右下腹压痛，无包块，无反跳痛。 PET-CT示：
经验教训
肿瘤与VTE关系密切 特发性VTE应注意恶性肿瘤 部分恶性肿瘤的首发症状可能表现为血栓形成
诊断 查体问题 肿瘤标记物检测
抗凝问题 围手术期抗凝策略、INR持续增加 长期抗凝问题
病例二
男，72岁 “间断胸闷4天，晕厥2 次”入院
胸闷、胸痛，后背疼痛，咳嗽，持续约半小时
必要性、可行性、可操作性
恶性肿瘤患者进行VTE预防如何操作
指征、时机、剂量、疗程
病例一
女，54岁，左下肢肿胀1月 Байду номын сангаас超声检查提示“左下肢深静脉血栓形成”，经“尿激酶溶 栓、丹参酮活血治疗”后好转
1周前无明显诱因出现喘憋、右侧胸闷、胸痛，痰中带血丝 怀疑肺栓塞，给予止咳化痰药及华法林3.0mg抗凝治疗。
CT下肢静脉造影
肺窗
纵隔窗
病理检查
支气管镜检查： 右上叶开口狭窄，粘膜病变。 支气管镜下炎症性改变。
支气管刷片： 异型细胞团，考虑腺癌。
支气管粘膜活检标本： 右上叶开口低分化腺癌
病理检查
淋巴结B超：右侧颈部、 锁骨上多发淋巴结肿大。
淋巴结活检： 右锁骨上淋巴结转移 性肺腺癌，浸润周围 脂肪组织。
无诱因出现晕厥2次
持续约5分钟，面部及左眼眶摔伤，无大小便失禁，醒后意识清醒，就诊 当地医院，诊为“脑供血不足”
之后仍间断胸闷，当地医院行心脏彩超考虑“肺栓塞” 急诊溶栓治疗后转入普通病房。
辅助检查
心脏彩超（2011.11.8）示：右心相对偏大，三尖瓣重度 反流，肺动脉高压，左室舒张功能减低。
辅助检查
治疗
给予低分子肝素0.6ml 皮下注射 一天两次 当日加用华法林抗凝 出院后呼吸困难症状明显好转 胃部不适，剑突下烧灼感，给予法莫替丁和惠加强保护胃
黏膜治疗 于2012年3月13日好转出院
随访
进食后饱胀感、恶心、呕吐无缓解，且逐渐出现消瘦、乏力。 半年前开始诉返酸、嗳气，服用保护胃黏膜药物治疗 2012年4月27日CEA 3.54ng/ml(0-3.4)
COPD急性发作期1200例DVT发病率9.7% 卧床、感染、机械通气、吸烟为VTE独立危险因素 卧床大于3天、吸烟显著增加VTE风险（p<0.001)
97~08年60家医院年肺栓塞住院病例数
30%
24%
25%
20% 15% 10%
18% 17%17% 17% 14% 14% 12% 11%11% 11%
9%
5%
0% 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 (年)
97~08年60家医院肺栓塞住院病死率
——出现全新局面，产生巨大的社会与经济效益
肺部阴影——恶性肿瘤？
肺部阴影——恶性肿瘤？
肺部阴影——实为梗死
阴影来源——实为血栓
肿瘤患者经常会合并致死性肺栓塞
临床实践中应关注的几个问题
恶性肿瘤合并肺栓塞如何治疗
低分子肝素、华法林、新型抗凝药物
恶性肿瘤患者合并肺栓塞如果存在特殊问题
肝功异常、血小板减少、化疗、出血倾向
恶性肿瘤患者是否常规进行VTE预防
盲肠管壁增厚，伴代谢增高，考虑盲肠癌，累及回盲部，盲肠旁两个 肿大淋巴结，伴代谢增高，考虑淋巴结转移
(2012.6.4)CEA 45.95ng/ml SCC 4.19 NSE 11.75ng/ml
辅助检查
辅助检查
病例三
女，76岁 活动后呼吸困难1个月 20天前开始发热，体温最高39℃，伴寒战、畏寒， 急诊查CTNI 0.554ng/ml，BNP 1273pg/ml， 心脏彩超可见右肺动脉增宽 CTCA发现双侧肺动脉充盈缺损，收入呼吸科。
CA199 130.9U/ml(0-39) CA125 35.63U/ml (0-35) 行胃镜检查
胃镜
幽编门辑梗版阻ppt 胃窦癌
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病理
胃窦部低分化腺癌，浸透浆膜层，可见淋巴结转移
治疗
2012年4月26日入我院普外科 将华法林改为低分子肝素0.6ml 一天两次 术前12小时停用一次低分子肝素（速碧林） 胃癌远端切除术 术后12小时后加用低分子肝素（速碧林）
恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症 临床实践中需关注的几个具体问题
恶性肿瘤合并肺栓塞相关的几个问题
国内肺栓塞何其多发？——“多发而少见” 恶性肿瘤是否为VTE的危险因素？ VTE有那么可怕吗？治疗有特殊吗？ 低分子肝素能否提高肿瘤患者生存期？ 是不是说所有肿瘤都应该进行VTE预防呢？
哪些患者要进行常规预防，使用时间是多长？ 住院时间短，有必要带药吗？
特定人群DVT流行病学数据调查 ICU患者252例DVT发生率为 27%
外科：骨科手术、心脏手术、颅脑手术后DVT达60% 内科：脑血管病46%；COPD、重症肺炎、呼衰25%
Front. Med. China 2010, 4(1): 29–35； 中华流行病学杂志.2008,29:1034-1037