AKI急性肾损伤简介

男性，38岁，住院号：278402
主诉：因“高热12天，尿量减少8天”于2014年11月11日入院。
现病史 12天前患者于非洲科特迪瓦突然出现发热，体温高达39.5℃，持续数小时，然后体温降至正常， 反复发作，高热时伴有关节疼痛，无寒战、多汗，于当地医院查“疟原虫阳性，诊断为“疟疾”，10月 31日给予“奎宁1瓶”，11月1日给予“奎宁2瓶”治疗（具体剂量不祥），体温降至正常。11月2日患者 突然出现恶心、呕吐，尿色发黄，自觉尿量较前减少，约400-600ml/24h，给予“补液”等对症治疗后患 者胃肠道症状缓解，回国后复查疟原虫阴性，1天前复查肝功ALT 528IU/L,GGT 705u/L,Scr 259umol/L，
病史：发病前血肌酐值、尿检结果
正常
阳性
血肌酐动态变化
48小时↑ 26.5mol/L，0.3mg/d l
√
不达标
阳性
√
不详
不详
肾脏大小（B超）
7天内↑ 1.5倍
正常
急性
慢小性或 急小/慢或正常 可能急正性常 可能慢性
或增大 正常
鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价
B超肾脏 不符合典型所见的原因
ARF表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄
急性肾损伤
• AKI的定义：
1. 48小时内Scr升高 ＞ 26.5μmol/L(0.3 mg/dl)； 2. 7 天内Scr 升高 ＞ 基线1.5倍；
3. 尿量＜0.5 ml/（kg·h），且持续6小时以上。
肌酐标准 尿量标准
分级
血清肌酐
1
• 基础值的1.5-1.9倍，或
• 增高≥0.3mg/dl(>26.5µmol/l)
治疗
补液及营养支持、保肝、抑制胰酶分泌、改善微循环等
肝功
肾功 及PR3
胰腺炎指标
转归
住院期间24小时尿量约1000-1500ml，无明显 少尿或多尿的过程，多次复查尿常规均全阴性。 期间未应用糖皮质激素，考虑肝功及血凝异常， 未行肾活检。
该患者治疗效果好，住院17天，肝肾功均恢复 正常，出院。
药物引起成人HUS
血栓性微血管病，入球小动脉血栓
• 抗肿瘤药物 – Mitomycin（MMC） – Bleomycin – Cisplatin
• CysA，FK506 • 抗血小板药物
– Ticlopidine • 其它
内皮细胞损伤 血小板凝集及 消耗
药物引起肾内梗阻
① 磺胺类药物 ② 胺基甲基叶酸 ③ 阿昔洛韦 ④ 溶瘤综合征
先天性肾发育不良或老年肾
CRF表现为肾脏大
多囊肾 肾淀粉样变病 瘤细胞浸润 糖尿病肾病肾脏不小
不能依赖超声肾脏大小 对肾衰竭评价
急性肾衰竭的诊断思路（2） AKI的分类
肾前性（肾脏低灌注） 肾实质性（肾脏本身疾病）
肾后性（尿路梗阻）
急性肾衰竭
影象学检查
肾后性ARF
临床典型表现 或肾活检
尿浓缩功能、尿钠 补液实验
往往是综合因素
• 近端肾小管上皮细胞肿大、空泡变性 —与甘露醇剂量有关、造成肾小管内液高渗状态
肾活检证实的AIN
26
肾活检证实的AIN （133例）
1993-2011 单中心队列
病因： 药物引起
70%
抗菌类药物
49%
原子泵抑制剂
14%
NSAID
11%
常见药物：奥美拉唑（洛赛克） 12%
羟 氨苄青霉素
组织接触表面积庞大 肾小管具有尿浓缩功能和多种转运子，使某些药物
（或毒物）在肾小管间质中的浓度提高 肾脏组织耗氧量大，肾髓质处于相对缺氧状态
不同药物引起的肾脏损害其发病机理 不同、临床—病理表现也各不相同
一、肾前性（功能性）ARF 二、肾小管坏死 三、急性/慢性小管-间质性肾炎 四、肾小球肾炎
8%
环丙沙星
8%
自身免疫疾病 感染
20%
4%
AJKD 2014. 64：558
药物相关AIN的预后
停药+糖皮质激素治疗
• 47%
完全恢复
• 39%
Scr下降›50%
• 12%
未恢复
影响预后因素
*是否及时停用致病药物 （P=0.04）
*是否及时起用激素治疗 （P=0.04）
AJKD 2014. 64：558
急性间质肾炎的病因分析
Age Group
病
例 数
N=95
质
抗子 菌泵 素抑
制
剂
N S AI D
多 种 药 物
其 他 药 物
感 染其
他
s
不 明 原 因
自身 免疫 性疾 病
Kidney Int 2014 9 online
AKI病因：ATN
典型临床表现
明确病因：缺血和/或药物、毒物、肌红蛋白/血红蛋白 AKF进展迅速：数小时、数天 伴明确肾小管功能损伤：浓缩功能↓，钠回吸收功能↓ 尿检：轻度蛋白尿、RBC；沉渣可见脱落肾小管上皮细胞
中国多个单中心研究报告 AKI发病率2.4—3.2%
ARF患者进展至ESRD 30%
25%
20%
15%
USRDS Databases
10%
7197 AKI Cases
5%
aged >67 yr, mean age 79 yr, 0%
27% were diabetic,
0.5 yr
1.0 yr
1.5 yr
酐从入院前141 μmol/L上升为182 μmol/L 。
入院查体
BP 100/60mmHg，神清，颈静脉无怒张，双肺底可闻及较多湿罗音。心界叩诊不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜区未 闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢可凹性水肿。
既往史和家族史 高血压10余年，最高210/130mmHg，未规律治疗。2型糖尿病4年，血糖控制不佳。吸烟20支/天，20余年。 尿检及肾功能情况不详。 其父母均患高血压。
胰腺炎指标：淀粉酶 294 ↑ U/L，脂肪酶 378.1 ↑ U/L，胰淀粉酶 241 ↑ U/L
免疫学指标：血沉 39 ↑ mm/h，超敏C反应蛋白 3.28 ↑ mg/L,补体 C31.52g/L,C40.32g/L,ANCA:抗髓过氧化物酶抗体 2.00 Ru/ml，抗蛋白酶3抗体 57.20 ↑ Ru/ml, 自身免疫性肝炎谱全阴性
为进一步诊治来我院住院治疗。
既往史：体检，饮酒15年，200g/d，吸烟15年，5支/d。父亲因“哮喘”去世，母亲及兄弟姐妹均健康
入院查体
体温正常，BP 150/84mmHg，神清，全身皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结无肿大，颈静脉无怒张，心肺 查体未见明显阳性体征，肝区轻叩痛。
初步诊断 :
1.急性肾损伤
少尿期＞2周→肾活检；除外肾皮质坏死
肾小管坏死的病因
缺血性 ATN
血容量绝对不足
脱水 失血 体液再分布
血容量相对不足
心排血量减少
肾脏局部血流减少
ACEi / ARB
坏死性 ATN
➢ 内源性毒物
血红蛋白 肌红蛋白
其它
➢ 外源性毒物
药物 重金属 有机溶剂 生物毒素
肾脏对药物不良反应具有高度易感性
肾血流量丰富，占心输出量的1/4 肾脏血管和细胞对血管活性物质敏感 肾小球毛细血管袢和肾小管周围的毛细血管网使药物-
2.急性肝损伤
辅助检查
腹部超声：肾脏（左10.5cm，右11cm),实质回声增强；脂肪肝
血常规：(20141112): WBC 10.43 ↑ 10^9/L，NEU% 0.585 ，L% 0.257 ，嗜酸性粒细胞% 0.024 ，单核细胞% 0.133 ↑ ，Hb 129.0 ↓ g/L，Hct 0.383 ↓ ，PLT 318 10^9/L。
尿常规检查加沉渣：全阴性
肝炎病毒：乙肝、丙肝、甲肝、戊肝均阴性
辅助检查
肝功：(20141112):ALT 251.8 ↑ U/L，AST 41.0 ↑ U/L，γ谷氨酰转肽酶 363.5 ↑ U/L，总胆红素 61.4 ↑ umol/L，直接胆红素 45.6 ↑ umol/L，间接胆红素 15.8 umol/L，总蛋白 60.9 ↓ g/L，白蛋白 37.4 ↓ g/L，尿素 12.0 ↑ mmol/L，肌酐 155.6 ↑ umol/L，乳酸脱氢酶 267.9 ↑ U/L，乳酸脱氢酶同工酶1 94 U/L，肌酸激 酶 36 ↓ U/L
㈠
AⅡ ACEI/ARB
常见引起ATN的药物
抗菌药
氨基糖甙类（丁卡、庆大、链） 多肽类（万古、多粘菌素） 头孢类（一代） 磺胺 二性霉素B
解热镇痛药
造影剂
化疗药、免疫抑制药：顺铂、环孢A
利尿剂、麻醉药、甘露醇
23
药物引起急性肾小管损伤机理
直接肾毒素 药物引起严重肌溶解或溶血ATN 高渗性肾病
2.0 yr
2.5 yr
12% had CKD.
J Am Soc Nephrol
Total
CKD
Non CKD
20: 223–228, 2009
2797例AKI肾脏短期预后
3.0 yr
CKD 3
765例 27.4%
CKD 4
303例 10.8% 42.5%
CKD 5
129例
4.3%
4
急性肾衰竭的诊断思路（1） 血肌酐高于正常的临床鉴别
2
基础值的2.0-2.9倍
尿量
<0.5ml/kg/h，持续6-12h
<0.5ml/kg/h，持续≥12h
3
AKF
• 基础值的3.0倍，或 • 血肌酐增加至≥4.0mg/dl (353.6µmol/l)，或 • 开始肾脏替代治疗，或 • <18岁的病人,eGFR下降至<35ml/min/1.73m2
• <0.3ml/kg/h，持续≥24h或 • 无尿≥12小时
男性，58岁。
主诉：发作性心前区疼痛8年，血肌酐进行性升高3天。
现病史
自8年前起，常于活动时出现心前区疼痛，休息5分钟左右可自行缓解，未予诊治。 4天前接受冠状动脉造影，提示左 主干体部狭窄80%，前降支起始部狭窄85~90%，近端狭窄80%。 术后应用头孢类抗生素预防感染。3天前（术后第1天）血肌
AKI病因
肾后性：超声未见积水、结石等因素
肾小球/血管性AKI：不支持
临床表现
ARF发生相对较缓（数周-数月） 肾小球功能损害明显 肾炎综合征 相应的特异性血清学检查（+）
均需肾活检病理检查
明确诊断
判断病情发展阶段
Байду номын сангаас
指导免疫炎症抑制治疗
AKI病因
肾间质性：AIN？
典型的临床表现 明确的药物应用史 全身过敏反应：药物热、药疹、血嗜酸细胞↑ 伴肾小管功能损伤：近端及远端功能 常伴贫血 尿检：可有蛋白尿（少量）、血尿；沉渣可见 白细胞、嗜酸细胞
肾前性ARF
肾实质性 ARF
临床典型表现 或肾活检
临床典型表现 （+）肾活检
ACEI NSAID 高危人群
肾内梗阻
急性肾小管坏死 缺血、毒物
急性小管-间质肾炎 寻找致病药物
肾小球，小血管 炎症病变
急性肾衰竭的肾活检指征
–临床表现符合ATN，但少尿期>2-3周 –临床怀疑重症肾小球疾病导致ARF –怀疑过敏性AIN，临床证据不充分 –在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化 –临床上无法用单一疾病解释ARF原因
我国急性肾损伤发病率
(根据KDIGO定义)
地区
病人总数
AKI病人数
AKI发病率
澳大利亚,新西兰
523715
182405
25.6%
欧洲
918068
72390
23.1%
与缺乏重复Scr检测有关？！ 美国
1847689
296655
24.9 %
大城市三甲医院： 2.5% 地区、市、县医院： 2.9%
Susantitaphong et al,Clin J Am Soc Nephro l8:14821493,2013
小血管炎——急进性肾炎 五、溶血性尿毒症 六、肾内梗阻 七、肾乳头坏死
药物引起肾前性氮质血症
1. 具有收缩入球小动脉作用
如：去甲肾上腺素、内皮素、
非固醇类消炎药 （NSAIDs）
2. 血管紧张素AII 抑制剂 （ACEI/ARB）
发生条件：易发生于扩肾张：脏低灌注状态
收缩
PGE ㈠ NSAIDs 环胞素A
药物引起的小血管炎
按报告例数多少排序 ① 丙基硫氧嘧啶、利
福平 ② 肼苯达嗪 ③ 粒细胞/巨噬细胞 集落刺激因子 ④ 别嘌呤醇 ⑤ 希刻劳、美满霉素
疟疾引起的ANCA阳性
1. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) in malaria. Indian J Malariol. 2002 Sep-Dec;39(3-4):51-9 2. Anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) in malaria is directed against cathepsin G.Clin Exp Immunol. 1997 Oct;110(1):41-4 3. Detection of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies after acute Plasmodium falciparum malaria.Clin Diagn Lab Immunol. 1996 ;3(1):132-4