2020版CSCO头颈部肿瘤诊疗指南
2020版CSCO头颈部肿瘤诊疗指南
引言：自2018年CSCO头颈部肿瘤指南首次发布以来，“基于证据、兼顾可及、结合意见”的CSCO系列指南受到临床医生广泛的关注和好评。2020年初在CSCO副秘书长、头颈肿瘤专委会主委郭晔教授的带领下，《中国临床肿瘤学会（CSCO）头颈部肿瘤诊疗指南》专家组共同基于最前沿的国内外循证医学研究进展，在2019版的基础之上，结合中国临床实践，调整了不同方案的证据级别和推荐等级，重磅推出《2 020版CSCO头颈部肿瘤诊疗指南》。
1.兼顾国际前沿性和中国可行性
本次指南首次增加了Ⅲ级专家推荐，而2019版的指南只有Ⅰ级和Ⅱ级专家推荐。不同等级的专家推荐是基于不同的证据级别，比起Ⅰ级、Ⅱ级专家推荐，Ⅲ级专家推荐的内容证据级别较低，相当于美国国家综合癌症网络（NCCN）指南的ⅡB类推荐，其证据多是回顾性研究、个例报道的文献等，存在一定的争议性，但是在临床上可以选择，结合我国医疗、经济水平以及药物的可及程度方面存在明显地区差异的实际情况，对于二、三线医院及基层医生具有更大的参考价值。
2.进一步明确MDT多学科团队的构成和推荐
“头颈部肿瘤诊疗总则”部分：由于头颈部肿瘤的诊疗需要兼顾肿瘤缓解、生存延长及生活质量提高等多个方面，新版指南继续强调多学科诊疗（MDT）模式，强调包括外科、放疗科和肿瘤内科在内的三大学科以及放射科、核医学科、营养科等相关学科部门，并强调MDT的治疗原则应当贯穿始终。研究表明，和传统单一学科诊疗模式相比，MDT 有助于缩短治疗等待时间和改善治疗预后，并且大约三分之一的治疗模式有可能发生改变[1][2]。因此，针对“MDT学科构成”我们增加了Ⅲ级专家推荐。我们在Ⅲ级专家推荐中，增加了口腔科和康复科的参与，心理科由Ⅱ级专家推荐调整为Ⅲ级专家推荐。
3.立足中国实际，诊断原则更具针对性
“头颈部肿瘤的诊断原则”部分：“影像诊断”部分的标题修改为“临床和影像诊断”，其中Ⅲ级专家推荐中增加了颈部B超；“病理学诊断”中主要增加了“EGFR免疫组化检测（针对鼻咽癌）”和“HPV DNA或RNA检测（针对口咽癌）”的Ⅱ级专家推荐；“根据组织形态学明确鳞癌和其他类型头颈部肿瘤”对于“所有手术标本”都适用，是Ⅰ级专家推荐；原来Ⅱ级专家推荐中的“测量原发肿瘤侵袭深度（针对口腔癌）”调整为针对“根治性手术标本”的Ⅰ级专家推荐，针对“根治性手术标本”，新增“原发灶部位、大小、组织学类型及分级、有无神经及脉管侵犯”、“切缘有无肿瘤、上皮中或重度异型增生淋巴结转移及淋巴结包膜外侵状态”为Ⅰ级专家推荐；2019版指南推荐口咽癌
患者进行p16 的免疫组化检测作为替代指标以明确是否与HPV 感染相关，根据ASCO 和美国病理协会推荐采用≥70%作为阳性的界值[3] [4]；2020版指南参考中华口腔医学会口腔病理学专业委员会口腔癌及口咽癌病理诊断规范，更新为：当p16阳性细胞数≥70%、阳性表达定位于细胞核和细胞质、且为中等至强阳性，并且组织学形态为非角化型鳞状细胞癌时，应报告“HPV相关性（p16+）鳞状细胞癌”。
4.早期和局部晚期治疗原则更加细化
“早期和局晚期头颈部鳞癌的治疗原则”部分：新版指南针对治疗原则部分提到的所有“高危因素”都参照NCCN指南中高危因素的定义进行了更新；“口腔癌的治疗”中强调了“前哨淋巴结活检是代替颈部淋巴结清扫的一种手段，但需要在有经验的中心进行”并更新了相关文献[5]；“口咽癌的治疗”中增加了“经口机器人手术（TORS）”相关的文献[6-8]，目前国内有几家中心已经开始应用，但效果尚未完全得到证实；“局晚期口咽癌的治疗”中，关于术后辅助放疗的问题，将“手术”更新为“手术±放疗/同期放化疗”；“局晚期鼻咽癌的治疗”Ⅰ级专家推荐中药物增加了吉西他滨联合顺铂(GP)方案作为诱导和改良的顺铂(CDDP)+亚叶酸钙(CF)+氟脲嘧啶(5-FU)方案(CPF方案)，并增加了相关文献[9]。
5.瞄准国际前沿格局，优化综合治疗推荐
新版指南目录“复发/转移性头颈部鳞癌的治疗”中将“头颈部鳞癌（非鼻咽癌）”和“鼻咽癌”分别列出，更符合两个不同瘤种间临床特性及治疗原则不同的特点，更有利于临床治疗决策的选择。
（1）复发/转移性头颈部鳞癌（非鼻咽癌）的治疗
首先在疾病分期方面，根据患者的复发或转移的状态分为局部和/或颈部复发和远处转移两类；局部和/或颈部复发的患者根据是否适宜手术进行分层，适合手术的患者进行手术（2A类证据），不适宜手术的患者根据既往是否行放疗来再次进行相应推荐，既往未行放疗的进行局部放疗（2A类证据），既往放疗的患者参照远处转移推荐原则。
持续优化及提升，西妥昔单抗联合化疗夯实一线标准治疗地位
对于复发/转移性头颈部鳞癌（非鼻咽癌）远处转移患者的一线治疗推荐中，在含铂化疗的基础上联合西妥昔单抗是长久以来的标准治疗。以西方人群为主的经典研究EXTREME及中国人群的注册研究CHANGE-2的结果均证实[10][11]，西妥昔单抗联合化疗无论在近期疗效（客观缓解率，无进展生存率）还是长期总生存均显著优于单纯的化疗治疗。基于这一获益，西妥昔单抗联合化疗的一线治疗复发/转移头颈鳞癌的适应症在国内获批。此次指南在Ⅰ级推荐中，将“铂类+5-FU±西妥昔单抗（1A类证据）”更新为“铂类+5-FU+西妥昔单抗（1A类证据）”。
同时，在2019年ASCO公布的大型随机临床研究中，TPEXTREME对比EXTREME方案也取得了一致的疗效[12]。TPEXTREME方案摒弃了氟尿嘧啶而以多西他赛取代，并且化疗治疗周期也由6个周期减少为4个周期，这样的治疗方案进一步改善了患者用药的安全性及依从性。因此我们将“顺铂+多西他赛+西妥昔单抗”的治疗方案由2A类证据更新为1A类证据。
免疫治疗飞速发展，尚需积累更多中国人群数据与经验
近年来，免疫检查点抑制剂如抗PD-1单抗在晚期头颈部鳞癌中得到了迅速的发展，2016年美国FDA连续批准了纳武利尤单抗和帕博利珠单抗挽救治疗复发转移性头颈部鳞癌的适应证。KENOTE-048的研究结果证实[13]，帕博利珠单抗单药在PD-L1表达阳性（CPS≥1），以及联合化疗方案在未经选择的人群中总生存方面优于EXTREME方案。基于KENOTE-048的研究结果，我们在一线治疗中也增加了对“帕博利珠单抗单药及联合方案”的治疗推荐。但由于该研究中不包含中国人群数据，且该药未在中国获批头颈肿瘤的适应症，因此列为Ⅱ级专家推荐。在二线治疗中，纳武利尤单抗调整为Ⅰ级专家推荐，帕博利珠单抗、甲氨蝶呤、多西他赛、紫杉醇为Ⅱ级专家推荐，Ⅲ级专家推荐中增加了阿法替尼。
复发/转移性头颈部鳞癌（非鼻咽癌）的治疗
（2）复发/转移性鼻咽癌的治疗
在“复发/转移性鼻咽癌一线治疗”中，根据患者的复发或转移的状态分为局部和/或颈部复发和远处转移两类，局部和/或颈部复发的患者根据是否适宜手术进行分层。局部复发的患者，手术和再程放疗是Ⅰ级专家推荐，“颈部复发”的患者，Ⅰ级专家推荐手术，如果患者无法再次接受局部根治性治疗，Ⅱ级专家推荐参照远处转移；对于不适合做手术的情况，再程放疗作为Ⅰ级专家推荐，系统治疗（参照远处转移）做Ⅱ级专家推荐。
远处转移性鼻咽癌的一线治疗，“吉西他滨联合顺铂(GP)方案（1A类证据）”作为Ⅰ级专家推荐，把“顺铂+多西他赛”、“卡铂+紫杉醇”的方案作为2A类证据的Ⅰ级专家推荐，顺铂联合5-FU（PF）方案已
经证明疗效较GP方案差，降为Ⅱ级专家推荐。二线治疗中，目前缺乏标准的挽救治疗方案，“吉西他滨”、“多西他赛”、“卡培他滨”单药的方案作为2A类证据的Ⅱ级专家推荐；新增“纳武利尤单抗”、“帕博利珠单抗”、“特瑞普利单抗”和“卡瑞利珠单抗”四药为Ⅲ级专家推荐。
复发/转移性鼻咽癌的治疗
6.随访更贴合实际，注意防范第二原发肿瘤的危害
“随访”部分原来Ⅱ级专家推荐中的“胸部CT（每年1次，针对吸烟患者）”调整为Ⅲ级专家推荐；由于头颈部鳞癌患者大多有吸烟和酗酒的习惯，每年大约有3%-5%的概率发生第二原发肿瘤，治疗后需随访
整个消化道，因此将“食管、胃、十二指肠镜（EGD）（每年1次，针对下咽癌患者）增加为Ⅲ级专家推荐。
总结
2020版《CSCO头颈部肿瘤诊疗指南》是在2019版指南基础上的更新，新版指南依然强调多学科团队（MDT）在头颈部肿瘤诊治中的重要作用，并突出MDT原则应该贯穿治疗全程。新版指南在将最新的循证证据转化为临床的同时又充分考虑到国内的资源可及性，具有相当的实用性。随着新版CSCO头颈部肿瘤诊疗指南的推广，其必将对我国头颈鳞癌和鼻咽癌患者的规范化治疗起到更加积极的推动作用！期待我们共同携手，共同为头颈部肿瘤患者带来更佳的生存获益！