2018--06月护理质量持续改进记录

2018年06月护理质量持续改进记录
评价日期：2018年06月30日评价者：
检查项目
存在问题
原因分析
整改措施
跟踪评价
基础护理
1、饮食牌未放置，饮食牌与医嘱不符，药物过敏标识未放置，未一床一巾；
2、未剪指甲，心理护理不到位，晨间护理不到位，未做晚间护理，输液挂钩挂饭菜，未及时应答呼叫铃，未及时解决患者需求，未按时更换体位，未协助服药；
3、安全措施未落实，未协助生活护理，术中情况未交接；
4、未指导运动，康复指导效果未评价。
1、个别护士对护士素质及纪律认识不足。
2、责任心不强，，工作不认真，制度落实不到位。
3、质控人员未认真履行职责，督查力度不够。
1、加强护士责任心，工作认真、仔细。严格落实各项护理制度和岗位职责。
2、充分发挥质控小组职能：提高护士自身素质，加强人人参与科室管理的意识及科室质控小组的检查力度。
1、提高护理人员在着
装方面的依从性，护士长经常检查护士着装。
2、护士长按照护理质
控标准严格要求护士履行好岗位职责，工作认真负责，遵守操作流程及规范。
3、加强仪器设备管理，及时清洁保养。
1、护理人员着装依从性较前提高，着装规范。
2、护理常规有效落实，各项操作按流程操作规范。
3、常用设备管理制度落实到位，监护仪清洁保养及时。
核心制度
1、护理级别与医嘱不符，疼痛未记录，吸氧管未固定，健康指导不到位；
2、医嘱查对流程不规范；
3、药品交接记录不及时，高危患者安全防范措施不到位。
1、核心制度落实不到位。
2、护士安全意识差，不能预见可能引起的不良后果。
1、科室加强核心制度
学习，护士长加强检查，要求人人掌握，并遵照执行。
2、医嘱查对制度及流程要并按照要求认真加以落实。
3、抽查5名输液患者，滴速调节准确。
人员要素
1、工作服不洁，工作服未扣顶扣，说话声音大；
2、护理常规未有效落实，注射操作不规范；
3、护士私自调班，监护仪使用制度落实不到位，未及时清洁保养。
1、护士着装一依从性差，未遵守岗位纪律。
2、工作责任心不强，操作未遵守操作流程。
3、常用设备管理制度落实不到位。
1、院感意识不强，无菌观念不佳，消毒隔离制度落实不到位。
1、加强无菌观念，无菌包按先后顺序摆放；皮试液要现配现用；湿化瓶及时清洁消毒，同时要注明消毒时间及签名
2、科内利用晨会、例会加强院感意识教育，强调消毒隔离制度的落实。
3、科室质控护士及护士长要不定期进行抽查，发现问题及时予以整改
院感意识较前增强，消毒隔离制度落实到位，存在问题整改完毕。
一级护理
1、检查结果回答不齐全；
2、过敏标识未标记，尿管不洁。
护士工作不认真，工作落实不到位
1、加强一级护理质量标准学习，按质控要求认真开展工作。
本月末无一级护理患者，下月继续进行质量追踪。
围手术期
1、护理诊断不全面，心理护理指导无效，医嘱执行时间与记录不符，手术知识不了解，原发病未评估；
2、疼痛护理不到位，未及时更换敷料，床头卡字迹潦草；
2、医嘱单：未及时核对医嘱，执行时间与实际不符，签名字迹潦草；
3、护理记录单：专科性不强；
4、交班报告：交班字迹潦草，交班内容不全，用词不当，楣栏有空项。
1、护士不注重护理文件书写的细节问题
2、工作不认真，交接班书写未按要求
1、组织科内护理人员再次学习医嘱查对制度并按照要求认真加以落实。医嘱班班核对，每周总对，核对时要仔细，凡发现有漏项、漏签名、记录不及时的现象，科内人员要相互补救。
1、护士对存在问题有主观上认识。
2、基础护理及晨间护理质量有所提高。
健康教育
1、未介绍护士，不知医生名字，病区环境未介绍，呼叫铃使用未介绍，未进行健康指导；
2、未及时心理疏导，健康知识掌握不全，饮食要求不知晓，药物注意事项未介绍，药物名称不知晓，检查目的不知晓；
3、健教处方未及时递补。
1、责任护士在进行入院介绍时，不注重病房作息制度、探视制度的介绍。
3、洗手间无警示标识，吸氧管未固定，滴速不准确。
1、护士工作繁忙，治疗性工作较多，忽视了基础护理及心理护理。
2、对晨间护理不够重视，只流于形式，不注重效果。
3、对住院患者的督促指导力度不够。
1、加强基础护理，各项工作按要求落到实处。
2、坚持做好晨晚间护理，保持病室清洁。
3、指导患者及陪人共同参与病房管理，物品摆放整齐，护士及时协助整理，做好解释工作。
1、在院病人了解作息时间、探视制度、病房管理要求。?
2、在院病人了解自己的主管医生、护士、用药情况。
病区管理
1、岗位职责不熟知,落实不到位，护理常规不全面；
2、窗帘不洁，治疗室物品放置不规范，厕所臭味严重；3、病房陪人多，陪人说话声音大。
1、业务知识掌握不全面。
2、护士工作责任心不强，科室管理不到位。
2、责任护士对分管病人健康指导工作不够重视。?
3、部分责任护士思想产生惰性，对本职工作不重视，不能严格要求自己，工作落实不到位。
1、护士长教育病区护士改善服务态度，对自身存在问题要从主观上正确认识。
2、对患者积极主动介绍病房作息制度、探视制度。每月进行满意度调查考核，考核结果与当月绩效考核挂钩。
3、落实健康教育，并根据患者的文化程度、心理状况、病情需要实施个性化的健康教育。给患者发放纸质宣教内容，帮忙患者及家属记忆。
3、陪护制度未有效落实。
1、责护要加强专科护理知识的学习，拓展知识面，从而更好的为患者提供有针对性的护理服务。
2、加强工作责任心，加强科室物品管理。
3、责护加强陪护制度宣教，要把握时机，把握重点，使患者掌握宣教知识。
存在问题已整改
护理文件
1、体温单：住院号未填写,点不圆，体温单不美观，大便次数漏记，脉搏与实际不符；
2、抢救柜药品未定期检查，滴速记录不准确。
1、查对制度落实不到位
2、急救药品管理不到位
3、滴速未认真调节，随意性大。
1、加强查对制度落实，护士长经常抽查。
2、加强急救药品管理，定期检查并记录。
3、滴速调节要符合实际，不可随意记录滴数。
1、抽查2名护士查对制度，掌握较好。
2、急救药品能够定期检查并签名完整。
2、科室卫生及物品消毒管理不到位。
3、护士长未及时检查督导。
1、加强急救药品、物品管理，做到到“五定”，核对时要仔细。
2、科室卫生保持清洁，物品及时清洁消毒，每班加强交接检查。
2、急救药品物品护士长要定期核对及签名。
存在问题已整改，能够认真落实交接班制度。
安全目标
1、床头卡字迹潦草，查对不到位，治疗操作后，离开病房前，责任护士未确认无误；
2、护士长要多督导检查，责护要注重护理文件书写的细节问题，书写要认真。
3、责护要多加强护患沟通，熟知病人信息，有针对性的制定专科护理措施。
抽查5分护理文件摆放，皮试液超时，湿化瓶不清洁，内有碱渍，未一人一带；
2、洗手间拖把无区分标识，医疗垃圾封口标识填写不全面，医疗垃圾桶不洁。
3、责护要多加强与患者沟通及心理指导，对患者用最通俗易懂的语言，简明扼要，有侧重点进行专科疾病相关知识及肢体功能锻炼等方面的宣教与指导。
存在问题已按要求及时整改，整改效果良好。
3、利用晨会时间加强护士安全意识教育，反复强化，安全防范措施必须落实到位。
1、抽查5名护士核心制度掌握情况，3名掌握较好，2名掌握不全，下月继续抽查。
2、安全意识较前加强，安全防范措施落实到位。
抢救药械
1、垃圾未及时处理；2、治疗盘内无砂轮，手电筒摆放与定位卡不一致；
3、湿化瓶无消毒日期。
1、交接班不认真，存在问题未及时发现。