患者合法权益

六、患者的合法权益

评审标准评审要点评审方法

2．6．1 医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。

[ 查阅资料] （时限为1个年度）2．6．1．1

【Ｃ】

患者及其近亲属对病1．有保障患者合法权益的相关制度并得到1、医院制订的保障患者合法权益的相关制度。

情、诊断、医疗措施和落实。

2、医院制订的病情、诊断、医疗措施和医

医疗风险等具有知情选2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对

疗风险告知书文本。

3、职能部

门的检查记

录、工作总

结与整改

择的权利。医院有相关患者或其近亲属，授权委托人进行病情、

效果评估报

告。

制度保证医务人员履行诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，

[ ]

3访谈调查

询问名医

务人员

（医、护、

技

告知义务。（★重点）能提供不同的诊疗方案。各1人），了解其对患者权益、知情告知等

方面要求的知晓度，知晓率100%。

3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并[ 访谈调查] 随机在 2 个临床科室，共询问 4

1．患者或近亲属对医务人员的告知情况能

名患者或家属，了解其对病情、诊断、医

充分理解并在病历中体现。疗风险和医疗措施等方面的知晓度，知晓

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、率100%；

总结、反馈，有改进措施。[ 现场核查] 随机抽取 4 份住院10 天以上的

在架住院病历，查看相关告知是否落实，

病程记录中是否有相关告知内容记录，符

合率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并[ 跟踪核实] 医院提供案例说明，医院在保

持续改进有成效。障患者及家属对病情、诊断、医疗措施和

医疗风险等方面有知情权与选择权等方面

所做的工作，所取得的成效。

2．6．2 应向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。

[ 查阅资料] （时限为1个年度）

2．6．2．1

【Ｃ】

向患者或其近亲属说明1．医务人员在诊疗活动中应当向患者说明1、实施手术，特殊检查，特殊治疗的告知书（同意书）；

病情及治疗方式、特殊病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检

2、医院对相关告知程序，内容等方面所作治疗及处置，并获得其查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患出的规定与考评办法；

3、职能部门每半年对相关规定，制度执行同意，说明内容应有记者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，

情况的考核结果与处理意见。

录。并取得其书面同意；不宜向患者说明的，

应当向患者的近亲属说明，说明内容应有

记录，并取得其书面同意。

2．相关人员熟悉并遵循上述要求。

[ 跟踪核实] 从职能部门的检查记录中抽取【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。一个事件，评价职能部门的督查整改效果与成效评估。

【Ａ】符合“Ｂ”，并[ 跟踪核实] 医院提供案例说明，医院在知

持续改进有成效。情告知方面的工作效果，定期了解患者或

亲属对工作的满意度，采取的持续改进的

措施，使知情告知达到预期的效果。

[ 访谈调查] 随机在 2 个临床科室，共询问 4

名患者或家属，了解其对之前告知内容的

知晓。知晓率≥90%

2．6．3 对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲

属沟通，并履行书面同意手续。

[ 查阅资料] （时限为1个年度）2．6．3．1

【Ｃ】

1、医院组织相关培训的资料。

对医务人员进行知情同1．对医务人员进行维护患者合法权益、知

2、高危诊疗操作、特殊诊疗（如此学治疗）意和告知方面的培训，情同意以及告知方面培训。

或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材

主管医师能够使用患者2．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂

等“书面知情同意书”。

易懂的方式、语言，与的方式进行医患沟通。

[ 现场核查] 随机抽查实施介入治疗、心脏

患者及其近亲属沟通，3．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特

换瓣手术、白血病化疗（或骨髓移植）的

并履行书面同意手续。殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、

出院病历（各 2 例）（其中采取了输血、使贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意

用血液制品、贵重药品、高值耗材），核对手续。

履行书面知情同意的情况，符合率100%。

[ 跟踪核实] 从职能部门的检查记录中抽取

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总1个事件，评价督查整改情况与整改效果评估。

结、反馈，有改进措施。

[ 访谈调查] 现场听取 1 名主管医师对患者

进行诊疗措施的告知，评价其方法与技巧

是否规范，并对接受告知的患者或家属进

行沟通效果测评，患者满意率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并[ 跟踪核实] 医院提供案例说明，医院通过

持续改进有成效。加强对医务人员沟通能力与技巧的培训，

多数医务人员能使用患者易接受的方式、

易懂的语言，加强与患者及亲属的沟通，

构建了和谐的医患关系，取得了成效。2．6．4 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

[ 查阅资料] （时限为1个年度）2．6．4．1

【Ｃ】

1. 医院制订的实验性临床医疗管理办法；

开展实验性临床医疗应1．有开展实验性临床医疗管理的相关制

2、实验性临床医疗管理审核流程与考核办

严格遵守国家法律、法度。

法；

规及部门规章，有审核2．有开展实验性临床医疗的审核程序。

3、实验性临床医疗管理的资料，做到一案管理程序，并征得患者3．实验性临床医疗实行个案全程管理。

一档，有明确的康责任人，实行全程管理；书面同意。4．参与实验性临床医疗的患者均能签署知

4. 查看实验性临床医疗知情同意书；

情同意书。

5. 实验性临床项目评估报告（每年至少 1

次）、整改报告和整改效果评估报告。

[ 查阅资料] （时限为2个年度）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1. 明确实验性临床医疗专职监管机构的文

1．患者和近亲属充分参与诊疗决策。

件；

2．有独立的监督部门对相关的实验性临床

2. 职能部门全程监督检查的原始材料及阶

医疗进行全程监督，并有效履行职责。

段工作报告。