心脏病人的非心脏手术麻醉

维持28~32
血气(A)
PH:7.35~7.45 SaO2:90~100% PaO2:80~100mmHg PaCO2:35~45mmHg BE:± 3mmol/L 5%NaOH100~200ml Hct:35~45% K+ 3.5~5.5 mmol/L <3室颤>7 心跳停止 Ca+2.2~2.7mmol/L <2低 >5高
评估方法
0——5分为1级 6——12分为2级 1——2级手术危险与一般人无大差别 13——25分3级 应给予适当治疗 改善心功后再手术 >26分4级 只行挽救生命的手术
术前特殊检查
ECG 运动试验 动态心电图 超声心动图 射血分数(EF)<0.35 冠脉造影
术前准备
利尿药 ： 酚噻嗪类 低钾 血容量不足 术前2天停用 洋地黄类药：地高辛 术前1天停用 抗高血压药：用至手术当天 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂：适当减量 控制肺感染 加强营养
心脏病病人 非心脏手术麻醉
术前评估
心血管疾病性质 程度和受累脏器的功能 心功能分级 手术创伤 并存其它疾病 麻醉和手术者的水平 术中和术后治疗监测条件
多因素心脏危险指数
心肌梗死<6个月————10分 年龄>70岁————5分 第三心音颈静脉怒张等心衰——11分 主动脉瓣狭窄——3分 非窦性心律 房早——7分 室早>5次/分——7分 胸腹大血管手术——3分 急诊——4分 PaO2<60mmHg PaCO2>50mmHgK+<3mmol/L
预激综合征
阵发性室上性心动过速 麻醉准备：镇静 麻醉管理：全麻 避免用阿托品 异搏定5-10mg
阿－斯综合征
心脑综合征：由心脏病引起脑缺血 脑心综合征：由脑病引起心肌缺血
艾森门格综合征
先心病 左向右分流→肺动脉高压→右向左分流 →紫绀→低氧血症
腔静脉综合征
上腔静脉综合征：上腔静脉阻塞
抗心律失常药
利多卡因 艾司洛尔 异搏定 胺碘酮
指征 室性 快速 室上性 室性 房性
用法 1-2mg/kg 0.5-1mg/kg 0.15mg/kg 150-300mg
扩血管药
硝酸甘油 硝普钠 合心爽 压宁定 酚妥拉明 作用 扩血管(V>A) 扩血管(V<A) 扩血管心率↓ 扩血管 扩血管（α） 指征 心绞痛 控制性降压 心绞痛高血压 高血压危象 拮抗肾上腺素
静脉压↑ 下肢输液 下腔静脉综合征：下腔静脉阻塞 上肢输液
循环监测指标
HR(次/min):正常60~90 <50缓>160速 BP(mmHg):SBP 100~130 DBP 70~80 MBP70~100 <50低血压 >110高血压 脉压30~40 <20心排量↓ >50老年 主动脉反流 CVP(cmH2O): 6~12
影响动静压的因素
每搏输出量：收缩压高低－－多少 外周阻力：舒张压高低－－大小 心率：脉压 循环血量和系统容量 心脏收缩力 体位 呼吸
BP与CVP
BP↓CVP↓ BP CVP↓ BP↓CVP↑ BP CVP↑ BP↓CVP
原因 容量↓↓ 容量↓ 心衰 容量↑ V血管收缩 心衰 容量↓
心功能分级
级别 屏气试验 临床表现 1级 >30 s 体力活动无 心悸气短 2 3 20-30s 10-20 s 体力活动后 轻微活动后 心悸气短 心悸气短 心功能较差 正确处理 0.5—0.4 2.5 心功能不全 充分准备 0.3 2.0 4
10s 不能平卧 端坐呼吸
心功能衰竭 延迟手术 0.2 1.5
心血管活动的调节
神经调节:①心脏血管神经支配 ②心血管中枢 ③心血管反射 体液调节:①肾素-血管紧张素系统 ②肾上腺素-去甲肾上腺素 ③血管加压素
心脏血管神经支配
心脏: 交感（）—儿茶酚胺—β受体 副交感—乙酰胆碱--M受体 血管：交感－－α受体
强心药
作用 指征 西地兰 强心 心衰 米力农 强心 扩血管 肺体循环↓ 前后负荷↓ 心排量↑ 用法 0.2-0.4mg 25μg/min.kg 0.5μg/min.kg
心力衰竭
概念:心脏泵血功能不全综合征 分类:低心排 高心排 充血性 左心衰:二尖瓣 主动脉瓣 高血压 容量负荷过重 →肺充血 水肿 右心衰:肺动脉高压→体循环淤血 左心衰→肺充血→肺动脉高压→右心负荷 过重→右心衰 →全心衰
原因:①心梗 心肌炎 ②后负荷↑高血压 二尖瓣与主动脉瓣狭窄 ③前负荷↑二尖与主动脉瓣关闭不全 输液↑ ④心包填塞 ⑤肺部疾病 血流动力学:心排血量↓
临床意义 心功能正常 麻醉耐受 良好 EF > 0.55 CI L/min.m2 > 2.5
CSEA心脏病
有限的腰麻平面 低浓度 低剂量 硬膜外衔接好 低浓度小剂量分次注入 麻醉前适当扩容 吸氧 早用小剂量麻黄素控制低血压
心律失常
良性 窦性心动过缓<60次/分 窦性心动过速>100次/分 阵发性室上性心动过速160-250次/分 房扑和房颤120-160次/分 恶性 室性早搏(二.三联律) 阵发性室性心动过速 室扑和室颤
硝酸甘油 0.1-1μg/kg.min 硝普钠 0.1-5μg/kg.min (200mg) 合心爽 5-10mg iv 5-15μg/kg.min 压宁定 0.4mg/kg iv 肾上腺素 1mgiv 0.01-0.15μg/kg.min 去甲肾 0.01-0.15μg/kg.min 异丙肾 0.05-0.1μg/kg.min 间羟胺 1-2mgiv 麻黄碱 10-20mgiv 苯肾 1-5μg/kg.min 多巴胺 2-20μg/kg.min 阿托品 0.5-1mgiv
传导阻滞
室内传导阻滞:左 右束支阻滞 Ⅰ传导阻滞 Ⅱ传导阻滞 Ⅲ传导阻滞 处理：阿托品0.5-1mg 血压低,麻黄碱10-15mg 血压正常,异丙肾上腺素5-10μg 起搏器
围术期严重心律失常的处理
1 心动过缓<40次/分 阿托品0.5-1mg 血压低,麻黄碱10-15mg 血压正常,异丙肾上腺素5-10μg 2 心动过速>150次/分(小儿>180次/分) 艾司洛尔0.5-1mg/kg 维拉帕米100-150 μg/kg 心衰西地兰0.2-0.4mg 代偿性病因治疗
3 阵发性室上性心动过速 血压低去氧肾上腺素甲氧胺 血压正常艾司洛尔0.5-1mg/kg 维拉帕米100-150 μg/kg 心衰胺碘酮150mg 西地兰0.4mg＋艾司洛尔0.5-1mg/kg 预激综合征(WPW)胺碘酮75-150mg
４室性心律失常（早搏→室速→室颤） 利多卡因1-2mg/kg 胺碘酮150mg 同步(非同步)电复律 胸外100Ws胸内5-10Ws 交感神经兴奋 艾司洛尔0.5-1mg/kg 补充钾 镁 ５％NaHCO3 1-2ml/kg提高心肌室颤阈
临床表现:左-血压↓心率↑呼吸困难 粉色痰
右-外周充血Байду номын сангаас
围术期急性心衰的处理
纠正基础病因 诱发因素 高浓度吸氧 PEEP3－10 镇痛 静 减少氧耗 咪唑＋吗啡 减轻心脏负荷 利尿 扩张血管 增加心肌收缩力 激素
与麻醉相关心脏综合征
病态窦房结综合征
病因：窦房结功能障碍 表现：心率慢 快慢交替 诊断：阿托品心率＜９０次／分 处理：起搏器 禁用β受体阻滞剂
处理 充分补液 适当补液 强心纠酸 扩V血管 补液试验
呼吸监测指标
空气SpO2(%) 95~99 氧>97 PaO2(mmHg) 80~100 氧合指标 低氧血症SpO2 <90 PaO2<60 严重缺氧SpO2 <75 PaO2<40 PETCO2(mmHg)肺通气血流 35~45 PaCO2(mmHg)<35低碳酸血症 >45高碳酸血症 PvCO2(mmHg)45~48
血管活性药
受体 作用 指征 肾上腺素α↑β↑↑ 强心 血压↑ 心肺复苏 去甲肾 α↑↑β↑ 血压↑ 细胞嗜铬瘤 异丙肾 αβ↑↑ 心率↑ 血压↓ 传导阻滞 间羟胺 α↑↑ β↑ 血压↑ 心率↓ 休克 麻黄碱 α↑β↑ 血压↑ 心率↑ 休克 苯肾 α↑↑β 血压↑ 休克 多巴胺 α↑↑β↑↑DA 强心 血压↑ 心衰休克 阿托品 M↓ 心率↑ 窦缓 酚妥拉明 α ↓ 血压↓ 细胞嗜铬瘤