外科学教学课件：阑尾疾病
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（肠镜检查、病史、全身依据、诊断性治疗） 回肠克罗恩病（肠镜检查、病史）
其它：急性胃肠炎、胆道感染、右侧肺炎、胸 膜炎等。
治疗原则
绝大多数急性阑尾炎（单纯性、化脓性、 坏疽性、穿孔性） 一旦确诊，宜早期行阑尾切除术
阑尾周围脓肿，若局限， 采取保守治疗；若扩大， 宜手术引流
加强支持治疗和抗感染
妊娠期急性阑尾炎
诊断困难 压痛点上移； 体征不明显； 腹膜炎易在上腹扩散
易致流产或早产 治疗以手术为主：加用黄体酮、广谱抗
生素
老年人急性阑尾炎
易延误诊断和治疗（老年人痛觉不敏感） 易导致阑尾缺血坏死 常伴发内科疾病（心脏病、糖尿病等） 及早手术，同时处理伴发病
慢性阑尾炎 (chronic appendicitis)
阑尾脓肿保守治愈后复发率高，应3月后择期切除阑尾 内、外瘘形成：X线钡剂或泛影葡胺造影了解
门静脉炎(pylephlibitis)：经肠系膜上静脉回 流，严 重可致感染性休克、细菌性 肝脓肿，少见
阑尾切除术后并发症
出血：阑尾系膜结扎不紧，术后 生命和腹部体征监测
切口感染：最常见，定期换药 粘连性肠梗阻：早期下床活动 阑尾残株炎：少见，严重时再次手术 粪瘘：临床偶有发生，严重并发症
手术原则
阑尾能切除尽量切除 根部荷包缝合包埋确切 阑尾根部坏疽穿孔，U字缝合关闭阑尾开
口盲肠壁 局部炎症严重、切除困难者，置引流
保守治疗
禁食 补液（液体量、K+、Na + 、GNS、GS、AA） 抗感染
肠道菌属，广谱抗生素（头孢）+灭滴灵静 脉滴注，体温正常3天改口服 监测：T、腹部体征、症状、WBC、N（%）
阑尾疾病
解剖生理概要
阑尾为管状器官，远端为盲端 动脉为回结肠动脉的终支，无侧支 静脉回流至门静脉系统入肝
动脉
静脉
体表标志
位于右髂窝 体表投影：麦氏点（McBurney点） 脐与右髂前上棘连线的中外1／3交界处
阑尾位置
尾尖指向—— 回肠前位，盆位，回肠后位 盲肠后位，盲肠下位，盲肠外侧位
转归
炎症吸收 炎症消退－慢性阑尾炎，易复发 炎症局限化－阑尾周围脓肿 炎症扩散－弥漫性腹膜炎
化脓性门静脉炎 感染性休克
症状
腹痛：转移性右下腹痛 胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、
腹泻和腹胀 全身症状：发热、乏力、心率快等
体征
右下腹固定压痛点； 腹膜刺激征：反跳痛(Blumberg征)、腹肌紧
手术适应证
确诊急性阑尾炎 慢性阑尾炎急性发作 非手术治疗失败的早期阑尾炎（？） 阑尾周围脓肿切开引流愈合后（3-6个月）
（？） 其它阑尾不可逆性病变（肿瘤等）
切口选择
切口分层
皮肤 皮下组织 腹外斜肌腱膜 腹内斜肌、腹横肌（钝性分离） 腹膜
阑尾炎并发症
腹腔脓肿：B超定位下穿刺抽脓或置管引流、 手术切开引流；
多数由急性阑尾炎转变
阑尾腔：粪石、狭窄、粘连、淋巴滤泡增生
反复急性发作病史
临床表现：经常右下腹痛，局限性压痛
钡剂灌肠：阑尾不显影（不充盈或充盈不全） 阑尾腔不规则，钡剂残留
（临床确诊方法）
治 疗：手术切除，病理检查证实 粘连严重，切除相对较困难
阑尾肿瘤
阑尾类癌：消化道类癌最常见部位，单 纯阑尾切除（小、无转移）或右半结肠 切除（？）。术中难以确诊，冰冻或2次 手术
腹腔镜下阑尾切除
特殊类型的阑尾炎
新生儿急性阑尾炎
少见：阑尾呈漏斗状，不易阻塞 早期难确诊：
不能提供病史 症状、体征无特殊 穿孔率高（80％）、死亡率高 宜早期手术
小儿急性阑尾炎
大网膜发育不全 不能清楚提供病史 临床特点—— 病情发展快且重 高热、呕吐； 体征不典型； 穿孔率、并发症和死亡率高 诊断时需仔细耐心 早期手术，配合补液、抗生素
常见位置
急性阑尾炎 （acute appendicitis)
Fitz首先描述（1886） 外科常见病 最多见的急腹症(1/4)
病因
阑尾管腔阻塞 淋巴滤泡增生（60％），粪石（35％） 少见病因：异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔 虫、肿瘤等
细菌入侵 多为肠内革兰氏阴性杆菌
临床病理分型
急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 坏疽性和穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿
阑尾腺癌：右半结肠切除，术中冰冻确 诊
阑尾囊型肿瘤：阑尾粘液囊肿、假性粘 液瘤。主张彻底手术切除
谢谢
2014-4-29
影像学检查
腹部平片：排外肠梗阻、消化道穿孔、 泌尿系结石
B超：发现阑尾脓肿、排除泌尿系结石 CT、腹腔镜不常用
临床诊断
病史 临床症状 体格检查 实验室检查
鉴别诊断
不典型急性阑尾炎约占20% 临床上被认为是急性阑尾炎而手
术切除阑尾中有18~30%是正常 的阑尾
鉴别诊断
胃十二指肠溃疡急性穿孔：溃疡病史、 剧烈腹痛、板状腹、X线
张、肠鸣单减弱或消失 右下腹包块（阑尾周围脓肿） 辅助体征： 结肠充气试验（Rovsing征） 腰大肌试验（psoas征） 闭孔内肌试验（obturator征） 经肛门直肠指检
辅助检查
白细胞计数升高 中性粒细胞比例增高－核左移 尿出现少数红细胞 生育期闭经史女性， 血HCG，除外产科情况
右侧输尿管结石：阵发性绞痛、向会阴 部、外生殖器放射、压痛不著、右肾区 叩痛阳性、尿RT、X线、B超
妇产科疾病（年轻女性、宫外孕、卵巢囊肿蒂 扭转、黄体囊肿破裂、急性输卵管炎、盆腔 炎）：停经史、HCG检测阳性、B超、直肠指检、 妇科检查 务请妇科会诊；不明确时建议保守观察；注意 术前谈话。
急性肠系膜淋巴结炎 肠TB
其它：急性胃肠炎、胆道感染、右侧肺炎、胸 膜炎等。
治疗原则
绝大多数急性阑尾炎（单纯性、化脓性、 坏疽性、穿孔性） 一旦确诊，宜早期行阑尾切除术
阑尾周围脓肿，若局限， 采取保守治疗；若扩大， 宜手术引流
加强支持治疗和抗感染
妊娠期急性阑尾炎
诊断困难 压痛点上移； 体征不明显； 腹膜炎易在上腹扩散
易致流产或早产 治疗以手术为主：加用黄体酮、广谱抗
生素
老年人急性阑尾炎
易延误诊断和治疗（老年人痛觉不敏感） 易导致阑尾缺血坏死 常伴发内科疾病（心脏病、糖尿病等） 及早手术，同时处理伴发病
慢性阑尾炎 (chronic appendicitis)
阑尾脓肿保守治愈后复发率高，应3月后择期切除阑尾 内、外瘘形成：X线钡剂或泛影葡胺造影了解
门静脉炎(pylephlibitis)：经肠系膜上静脉回 流，严 重可致感染性休克、细菌性 肝脓肿，少见
阑尾切除术后并发症
出血：阑尾系膜结扎不紧，术后 生命和腹部体征监测
切口感染：最常见，定期换药 粘连性肠梗阻：早期下床活动 阑尾残株炎：少见，严重时再次手术 粪瘘：临床偶有发生，严重并发症
手术原则
阑尾能切除尽量切除 根部荷包缝合包埋确切 阑尾根部坏疽穿孔，U字缝合关闭阑尾开
口盲肠壁 局部炎症严重、切除困难者，置引流
保守治疗
禁食 补液（液体量、K+、Na + 、GNS、GS、AA） 抗感染
肠道菌属，广谱抗生素（头孢）+灭滴灵静 脉滴注，体温正常3天改口服 监测：T、腹部体征、症状、WBC、N（%）
阑尾疾病
解剖生理概要
阑尾为管状器官，远端为盲端 动脉为回结肠动脉的终支，无侧支 静脉回流至门静脉系统入肝
动脉
静脉
体表标志
位于右髂窝 体表投影：麦氏点（McBurney点） 脐与右髂前上棘连线的中外1／3交界处
阑尾位置
尾尖指向—— 回肠前位，盆位，回肠后位 盲肠后位，盲肠下位，盲肠外侧位
转归
炎症吸收 炎症消退－慢性阑尾炎，易复发 炎症局限化－阑尾周围脓肿 炎症扩散－弥漫性腹膜炎
化脓性门静脉炎 感染性休克
症状
腹痛：转移性右下腹痛 胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、
腹泻和腹胀 全身症状：发热、乏力、心率快等
体征
右下腹固定压痛点； 腹膜刺激征：反跳痛(Blumberg征)、腹肌紧
手术适应证
确诊急性阑尾炎 慢性阑尾炎急性发作 非手术治疗失败的早期阑尾炎（？） 阑尾周围脓肿切开引流愈合后（3-6个月）
（？） 其它阑尾不可逆性病变（肿瘤等）
切口选择
切口分层
皮肤 皮下组织 腹外斜肌腱膜 腹内斜肌、腹横肌（钝性分离） 腹膜
阑尾炎并发症
腹腔脓肿：B超定位下穿刺抽脓或置管引流、 手术切开引流；
多数由急性阑尾炎转变
阑尾腔：粪石、狭窄、粘连、淋巴滤泡增生
反复急性发作病史
临床表现：经常右下腹痛，局限性压痛
钡剂灌肠：阑尾不显影（不充盈或充盈不全） 阑尾腔不规则，钡剂残留
（临床确诊方法）
治 疗：手术切除，病理检查证实 粘连严重，切除相对较困难
阑尾肿瘤
阑尾类癌：消化道类癌最常见部位，单 纯阑尾切除（小、无转移）或右半结肠 切除（？）。术中难以确诊，冰冻或2次 手术
腹腔镜下阑尾切除
特殊类型的阑尾炎
新生儿急性阑尾炎
少见：阑尾呈漏斗状，不易阻塞 早期难确诊：
不能提供病史 症状、体征无特殊 穿孔率高（80％）、死亡率高 宜早期手术
小儿急性阑尾炎
大网膜发育不全 不能清楚提供病史 临床特点—— 病情发展快且重 高热、呕吐； 体征不典型； 穿孔率、并发症和死亡率高 诊断时需仔细耐心 早期手术，配合补液、抗生素
常见位置
急性阑尾炎 （acute appendicitis)
Fitz首先描述（1886） 外科常见病 最多见的急腹症(1/4)
病因
阑尾管腔阻塞 淋巴滤泡增生（60％），粪石（35％） 少见病因：异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔 虫、肿瘤等
细菌入侵 多为肠内革兰氏阴性杆菌
临床病理分型
急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 坏疽性和穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿
阑尾腺癌：右半结肠切除，术中冰冻确 诊
阑尾囊型肿瘤：阑尾粘液囊肿、假性粘 液瘤。主张彻底手术切除
谢谢
2014-4-29
影像学检查
腹部平片：排外肠梗阻、消化道穿孔、 泌尿系结石
B超：发现阑尾脓肿、排除泌尿系结石 CT、腹腔镜不常用
临床诊断
病史 临床症状 体格检查 实验室检查
鉴别诊断
不典型急性阑尾炎约占20% 临床上被认为是急性阑尾炎而手
术切除阑尾中有18~30%是正常 的阑尾
鉴别诊断
胃十二指肠溃疡急性穿孔：溃疡病史、 剧烈腹痛、板状腹、X线
张、肠鸣单减弱或消失 右下腹包块（阑尾周围脓肿） 辅助体征： 结肠充气试验（Rovsing征） 腰大肌试验（psoas征） 闭孔内肌试验（obturator征） 经肛门直肠指检
辅助检查
白细胞计数升高 中性粒细胞比例增高－核左移 尿出现少数红细胞 生育期闭经史女性， 血HCG，除外产科情况
右侧输尿管结石：阵发性绞痛、向会阴 部、外生殖器放射、压痛不著、右肾区 叩痛阳性、尿RT、X线、B超
妇产科疾病（年轻女性、宫外孕、卵巢囊肿蒂 扭转、黄体囊肿破裂、急性输卵管炎、盆腔 炎）：停经史、HCG检测阳性、B超、直肠指检、 妇科检查 务请妇科会诊；不明确时建议保守观察；注意 术前谈话。
急性肠系膜淋巴结炎 肠TB