病历书写的基本规则和要求
病例书写制度与管理制度
病例书写制度与管理制度一、病例书写制度病例书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅记录了患者的基本情况、病史和检查结果，也是医生与患者之间交流的重要依据。
因此，建立科学、规范的病例书写制度对于提高医疗质量和医疗效率具有非常重要的意义。
1.病历的书写要求（1）规范的格式：一份完整的病历应包括首次病历、术前病历、术中记录、术后病历等内容，每一部分都要按照规定的格式、顺序填写。
（2）书写要求：医生在书写病历时应力求字迹工整、清晰，不得使用潦草的字迹，确保医生的签字和执业专技名称的真实性。
（3）书写内容：病历的内容要真实、完整、准确，应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、药物过敏史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等等。
2.病历书写的管理（1）定期检查：医院应建立病历书写检查制度，定期对医生的病历进行抽查，对于存在问题的病历及时进行反馈，并做好整改工作。
（2）培训指导：医院要定期开展病历书写规范培训，提高医生书写病历的意识和水平，确保每一份病历都符合要求。
（3）技术支持：医院应当提供良好的书写环境和设备，如电脑、打印机等，方便医生书写病历。
二、病例管理制度病例管理是医疗质量管理的重要组成部分，是对医疗过程的全面监督和管理，对于提高医疗质量、保障医疗安全非常重要。
1.病例管理的内容（1）患者信息的收集和归档：医院要建立完善的患者信息数据库，将患者的个人信息、病历、检查报告等进行归档管理，以备查阅。
（2）医疗质量的评价：医院要建立医疗质量评价制度，定期对医疗质量进行评估，发现问题及时整改，提高医疗质量水平。
（3）医疗纠纷的处理：医院应当建立健全的医疗纠纷处理制度，及时处理医患之间的矛盾，保障医患双方的合法权益。
2.病例管理的监督（1）建立监督机制：医院要设立病例管理监督机构，负责对医院的病例管理进行监督和检查，发现问题及时整改。
（2）加强宣传和教育：医院要通过各种途径宣传病例管理的重要性，提高医护人员对于病例管理的重视程度。
病历书写规范一本通(修正版)
芜湖市第一人民医院病历书写基本规范和要求第一章病历书写的基本规则和要求本院病历书写应遵循以下基本规则和要求：1、住院病历书写时应当使用蓝黑墨水笔或蓝黑色中性笔（指定用红色笔书写者除外）。
2、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、病历中各项记录必须按规定格式认真书写，字迹清楚，字不出格、跨行；不得删画和贴补。
应当使用双横线画在错字、错句上。
4、修改和签名一律用红墨水笔，并在签名右下角注明修改时间；修改病历应在72小时内完成。
5、住院病历中的入院记录应于患者入院后24小时内完成。
首次病程录在8小时内完成。
6、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。
7、★病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第1 页共29 页芜湖市第一人民医院病历书写基本规范和要求8、上级医师审核签名应在署名医师的左侧，以斜线相隔，并在签名的右下角注明修改时间。
9、应规范使用汉字，不得自行杜撰，杜绝错别字。
10、各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“/”。
11、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。
12、各种检查报告单应分门别类按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。
13、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
★为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
第2 页共29 页芜湖市第一人民医院病历书写基本规范和要求第二章病历书写的格式与内容第一节门（急）诊初诊病历书写的格式和内容要求1、就诊时间和科别。
急危重患者应注明就诊时间至“时、分”。
2、主诉。
3、病史：现病史要重点突出；简述与本病有关的过去史、个人史及家族史等。
4、体检：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
5、实验室及其他辅助检查或会诊记录。
诊断学病历书写
• 头颅及其器官(颅、眼、耳、鼻、口腔) • 颈部 • 胸部(胸廓、肺、心) • 腹部(视、触<肝胆脾肾>、叩、听)
• 肛门直肠 • 外生殖器 • 脊柱四肢 • 神经反射（生理反射、病理反射、
脑膜刺激征等） • 专科情况
（四）实验室及器械检查（记录检
查结果和日期）
（五）病历摘要（300字以内为宜）
复习思考题
• 掌握历书写的基本规则和要求，特别 是对医学生最重要的条款，以及一般 病程记录的注意事项。
• 解释初步诊断、入院诊断、修正诊断。 • 简述入院病历的基本格式和内容 • 简述一般病程记录的书写内容
每天一次；病情稳定者至少三天一次； 手术后连续三天每天记。 • 记录内容：真实，突出重点，不是流水 账；有综合，有分析，有判断。
五、住院期间的其它记录
• 上级医师查房记录 • 请会诊与会诊记录 • 转出与转入记录 • 病例讨论记录 • 出（转）院记录 • 死亡记录
• 同意书 • 术前小结 • 术后病程录 • 手术记录
第三篇 病历书写
重庆市第二人民医院 谢 波
一、病历书写的基本规则和要求
1. 内容真实，书写及时
新收病人后，实习医生应亲自完成 病史采集和体格检查。
病人入院第二天上午查房前完成入 院病历，最迟不超过24h完成。
2. 项目完整，格式规范 3. 用词恰当，表述准确 4. 字迹工整，签名清晰
5. 审阅严格，修改规范
5. 月经史(menstrual history) 6. 婚姻史(marital history) 7. 生育史(childbearing history)
8. 家族史(family history) （1）家庭成员健康情况 （2）家庭传染病史 （3）家庭遗传病史
病历书写的基本规则和要求
病历书写的基本规则和要求病历是医生记录患者疾病过程的重要文书，对于为患者提供正确的诊疗方案以及医疗纠纷的解决都具有重要的作用。
因此，病历书写必须符合一定的规则和要求。
本文将介绍病历书写的基本规则和要求，帮助医务人员正确书写病历。
一、患者信息的准确性病历的首要内容是患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
医务人员在书写时应确保患者信息的准确性，避免写错或漏写患者的个人信息。
这样可以确保医学档案的完整性，并便于医生日后查阅和联系患者。
二、病史的详细记录在书写病历时，医务人员应详细记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、个人病史等。
医生需要了解患者过去的疾病情况，以便更好地制定治疗方案。
因此，有关既往疾病、手术、药物过敏等信息应详细记录，以便医生准确评估患者的健康情况。
三、主诉、现病史的详细描述在病历中，医生需要详细描述患者的主诉和现病史。
主诉是患者自己对疾病的描述，而现病史则是医生根据患者的临床表现进行的综合分析。
在记录主诉和现病史时，医务人员应准确描述患者的症状、持续时间、发病原因等，以便医生做出正确的诊断。
四、体格检查和实验室检查结果病历还应记录患者的体格检查和实验室检查结果。
体格检查可以通过触诊、视诊、听诊等方式进行，以获取患者的身体状况信息。
实验室检查结果包括血常规、尿常规、血生化等检验项目的具体数值和解读。
这些信息对医生判断疾病的严重性以及制定治疗方案非常重要，因此需要详细记录。
五、诊断和治疗计划在病历中，医生需要明确患者的诊断和制定治疗计划。
诊断应基于患者的病史、体格检查和实验室检查结果，准确描述患者所患疾病的类型和程度。
治疗计划应详细描述医生对患者的治疗方案，包括药物使用、手术治疗等措施。
此外，还应记录对患者的进一步观察和随访计划。
六、书写规范和清晰度病历的书写应遵循一定的规范和清晰度要求。
医务人员应使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊不清、晦涩难懂的语句。
同时，书写应整洁美观，利于阅读和理解。
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
病历书写基本规范和要求
6. 病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断，内容包括: (1)患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新症状的出现及体政 的改变，并发症的发生等。 (2)对现病史或其他方面的补充资料。 (3)对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后（近、远期）的诊疗计划。 (4)实验室、器械检查的结果及分析判断，诊疗操作的 经过情况。特殊治疗的效 果及反应或疗程小结，重要医嘱的更改及事由。 (5)他科会诊意见和执行情况。 (6)患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其亲属、代理人及患者 组织介绍病情的谈话要点（必要时可签字）。 (7)诊断的确定、补充或原诊断的修正依据。 (8)对住院时间较长的患者，应每月做阶段小结。阶段小结病程记录，并在横线 适中位置标明 “阶段小结”。阶段小结的内容包括日期、入院日期、患者姓名、性 别、年龄、主诉、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医生签 名。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 (9)抢救病例的抢救记录。抢救记录不另立专项，但要在横线适中位置标明“抢 救记录”。抢救记录系指患者病情危重，采取措施时所作的记录：抢救记录由经治 医师书写、主治医师审签，包括危重病名称、重要病情、抢救起始时间、抢救措施、 参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。 (10)疑难、术前、死亡病历讨论记录。 (11)病程经过中的其他各项记录，如上级医生查房记录，手术前小结、手术记录、 手术后记录、交班记录和接班记录、会诊记录、死亡记录、出（转）院记录等。
同意书
根据《中华人民共和国职业医师法》《医疗机构管理条例》、《医疗事 故处理条例》和《医疗美容服务管理办法》，凡在临床诊治过程中，需行手 术治疗、特殊检查、特殊治疗、试验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其 履行告知义务，并详尽填写同意书。 1. 经治医生或主要实施者必须亲自使用通俗语言向患者或其近亲属、法 定代理人、关系人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并 发症及医疗风险等，并及时解答其咨询。 2. 手术同意书应包括术前诊断，拟施行手术名称、术中或术后可能出现 的并发症及手术风险。特殊检查、特殊治疗治疗知情同意书应包括治疗的项 目、目的、风险及并发症。 3. 医疗美容必须向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应症、禁忌症、 医疗风险和注意事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。 4. 同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医生签全 名。同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。 门诊的各同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。 5. 由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权 委托书、身份证明及被委托人的身份证明，并提供身份证明的复印件。其授 权委托书及身份证明的复印件随同同意书归档。 6. 新技术、试验性临床医疗等项目应当按国家有关规定办理手续，并如 实告知患者及其近亲属。
病历书写的原则和基本要求
病历书写的原则和基本要求
病历书写的原则：
病历书写的原则是指导临床医师书写病历的基本要求，也是临床医师在书写病历的过程中必须遵循的一般性的规则，更是评价病历质量的基本依据。
新《规范》第三条规定：“病历书写应当客观、很是、准确、及时、完整、规范。
”这12个字就是病历书写的基本原则。
1、客观：以病史上来说，应当尽可能地根据病人描述的本来意思书写；从体征上来说，应该是医师亲自检查所感受到的一切阳性体征和重要的阴性结果。
不能是听来的，或主观臆测的，或抄袭电脑粘贴的东西。
2、真实：“真实”就是医师讯向病史，检查病人后，江病人陈述的病史以及自己查体获得的体征经述归纳、分析、综合判断，用医学术语和医学理论在病历上表达出来，从而使自己写的病历能够多真实地再现病人的疾病的发生、发展、演变的全过程。
3、准确：“准确”就是要求临床医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼（所谓去粗取精，去伪存真）。
另外，对于体格检查，从准确的角度讲，要求技术熟练、手法准确到位。
再对于疾病的诊断，也要求尽量准确。
4、及时：指临床医师必须在规定的时间内完成相应的病历内容的书写。
如应当在患者入院24小时内完成入院记录。
5、完整：指临床在询问病史时要详细，体格检查时要周全，不可遗漏。
另外，对病历也要求完整，病历不得缺项，病历资料不可丢失。
6、规范：是指临床医师重要按照法律、法规、部门规章，行业标准对病历的规定，要求去书写病历。
病历书写基本规范
病历书写基本规范1. 引言病历是医疗工作中非常重要的文件之一，它包含了患者的病史、症状、体征、诊断、治疗方案等信息。
良好的病历书写可以保证医疗信息的准确性、完整性和可读性，对于医生之间的沟通协作、医疗质量的提升具有重要意义。
本文将介绍病历书写的基本规范，以提高病历的质量和可理解性。
2. 病历的基本结构病历的基本结构包括以下几个部分：2.1. 基本信息病历的第一部分应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息有助于医生快速了解患者的背景情况。
2.2. 主诉主诉是患者来就诊时所述的症状或问题的陈述，是病历中一个非常重要的部分。
主诉要简明扼要地描述患者的主要症状，如咳嗽、发热等。
2.3. 病史病史包括既往病史、个人史、家族史等信息。
既往病史指的是患者过去的疾病史，个人史包括患者的生活习惯、职业等，家族史则涉及患者的家族中是否有类似疾病的患者。
2.4. 体格检查体格检查是医生通过观察、触诊等方式对患者进行的身体检查。
在病历中要详细记录体格检查的结果，包括患者的体温、血压、心率、呼吸率等。
2.5. 实验室检查实验室检查结果是医生进行诊断和治疗的重要依据之一。
在病历中应详细记录患者的实验室检查结果，包括血常规、尿常规、生化指标等。
2.6. 诊断诊断是医生对患者疾病的判断和鉴别的结果，是病历中一个非常重要的部分。
在病历中应详细记录医生的诊断结果，包括疾病名称、病因、病情分析等。
2.7. 治疗方案治疗方案是医生根据患者的诊断结果制定的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等。
在病历中要详细记录治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频次等。
3. 病历书写的基本规范3.1. 简明扼要病历应简明扼要地记录患者的关键信息，不应过于冗长和繁杂。
应尽量用简洁的文字描述患者的病情和治疗过程，避免使用过多的专业术语和缩写。
3.2. 准确完整病历应准确无误地记录患者的病情和治疗过程。
医生应仔细查看实验室检查结果和其他相关资料，保证诊断和治疗方案的准确性。
江苏省《病历书写规范》改动点
交流：江苏省《病历书写规范》（第2版）改动点常州市第二人民医院丁奉第一章病历书写旳基本规则和规定（增长）：1计算机打印旳病历（电子病历）应当符合病历保留旳规定。
2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
3异常检查或检查成果应用红笔在汇报单上方标注。
第二章病历旳格式与内容1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。
(2)门诊病历——增长：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
(3)门诊复诊病历：增长——主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。
2增长急诊观测病历书写规定。
3入院记录：1）“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。
2）删除：住院医师自己修正诊断；“修正诊断”一律用红笔。
3)增长：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。
424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：增长：仍需书写病程记录！5 新增：日间病房病历。
第三章各专科病历书写规定增长三个章节：肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科第五章病程记录及其他记录书写规定1初次病程记录（变化重点）（1）病例特点：应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整顿后罗列本病例特性，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义旳阴性症状和体征等。
（2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断根据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出有关诊断根据；对诊断不明旳写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
（3）诊断计划：1）病情评估，提出详细旳检查及治疗措施安排。
2）诊断过程中应注意旳事项和对也许出现问题旳防备措施；3）诊断计划要有针对性，要有详细旳治疗方案；4）与否入临床途径。
5）经治医师或值班医师（指住院医师）完毕初次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。
2增长：对住院时间超过30天旳患者，每隔30天书写一次科室大查房记录（全科或全病区医护人员参与）。
3增长：急救病例旳急救记录需主治医师或主治以上医师审签。
病历
（5）初步诊断或诊断 写在病历纸的右半部。分 行列举确诊或拟诊的疾病，重要、急性、本科的 在前，次要、慢性、他科的在后，勿用症状代替 诊断，勿用“待查”、“待诊”字样，诊断难定 时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”。 诊断先写病名后写部位。 （6）处理措施 写在记录纸左半部。分行列举药 名、剂量、用法及拟作各项检验、检查项目，生 活注意事项，休息方式及日期；必要时记录预约 下次门诊日期及随访要求等。可用中文或外文。 （7）处方记录 应明确记载药名、剂量、用法及 所给总量。每药或各疗法分行列举，可用中文或 外文。
8、签名 写在右边，须清晰易辨。 （1）重点记录上次检查后送回的报告单主要内 容、病情变化、药物反应等，注意新现症状及其 可能原因，避免用“病情同前”字样。 （2）体检可重点进行，复查上次所见阳性体征， 注意新见体征。 （3）诊断无变化免再填，有改变则改写诊断。 对拟诊患者经3次复诊后尽可能作出明确诊断。 （4）其余同初诊病历。
（一）住院期间病历 1、住院病历 格式与内容： 1）一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻、出生 地、民族、职业、工作单位、住址、供史者、入院 日期和记录日期 2）主诉 3）现病史：起病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 与鉴别诊断有关的阴性资料 诊疗经过 一般情况
4）既往史：预防接种史、食物、药物及其他过敏 史、手术外伤及输血史、过去的健康状态及疾病 的系统回顾。
一、基本规则和要求
1、内容应客观、真实、准确、及时、完整地记 录患者病情的动态改变及相关的一切资料。 2、按规定的内容书写，医务人员签名。
3、使用蓝黑、碳素墨水。
4、进修人员经认定后可书写病历。 5、实习医师、毕业第一年的住院医师书写的 住院病历，须上级医师签名。
2024年病例书写新规则
2024年病例书写新规则一、前言病例书写是医疗工作中的重要组成部分，规范的病例书写对于医疗质量控制、医疗纠纷处理以及医疗研究具有重要意义。
为了进一步规范病例书写，提高医疗质量，根据国家卫生健康委员会《医疗机构病例管理规定》以及相关法律法规，制定本规则。
二、病例书写基本要求2.1 病例书写应当遵循的原则1. 真实性：病例内容必须真实反映患者病情及诊疗过程。
2. 完整性：病例内容应包括患者基本信息、病情描述、诊断、治疗及随访等情况。
3. 客观性：病例书写应保持客观、中立，避免带有主观色彩的描述。
4. 规范性：病例书写应遵循本规则及国家相关标准。
2.2 病例书写的基本内容1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、身份证号、联系方式、住址等。
2. 病情描述：包括主诉、现病史、既往史、家族史等。
3. 诊断：包括初步诊断、确诊诊断等。
4. 治疗：包括治疗措施、用药、手术等。
5. 随访：包括病情变化、疗效评估等。
2.3 病例书写的形式与格式1. 病例书写应采用电子病历系统，确保数据安全、便于检索。
2. 病例书写应使用规范的医学术语，文字表述清晰、准确。
3. 病例书写应遵循一定的结构，分段落、分标题，便于阅读理解。
三、病例书写的注意事项1. 保护患者隐私：病例书写中涉及患者隐私的信息，应按照相关规定进行保护。
2. 及时更新：病例书写应及时更新，确保病情变化及诊疗过程的准确性。
3. 签字确认：病例书写完成后，应由患者或家属签字确认。
四、违反规定的处理违反本规则的，由卫生健康行政部门按照《医疗机构病例管理规定》予以查处。
五、附则本规则自2024年1月1日起施行。
过去制定的有关病例书写的规定与本规则不符的，按照本规则执行。
---以上为《2024年病例书写新规则》的基本内容，如有未尽事宜，可由国家卫生健康委员会予以解释。
{content}。
病房病历管理规定
病房病历管理规定标题：病房病历管理规定引言概述：病房病历管理是医院管理中至关重要的一环，规范的病历管理能够确保医疗质量和医疗安全，提高医院服务水平。
本文将详细介绍病房病历管理的相关规定。
一、病历书写规范1.1 病历书写应当准确清晰，避免模糊不清的字迹或错误信息。
1.2 病历应当按照规定的格式填写，包括病程记录、医嘱、检查结果等内容。
1.3 病历应当注明患者基本信息、入院时间、主诉、体格检查、诊断、治疗方案等必要内容。
二、病历保密规定2.1 医务人员应当严格保护患者的隐私信息，不得随意泄露病历内容。
2.2 病历应当妥善保存，避免丢失或被他人非法获取。
2.3 只有经过患者同意或法律规定，才能将病历内容提供给他人。
三、病历修改规定3.1 病历一经书写，不得随意修改，如有错误应当在旁注明正确信息。
3.2 病历修改应当注明修改人员、修改时间和原因，避免不当修改导致医疗事故。
3.3 对于重要的病历内容修改，应当经过医院相关部门审批。
四、病历归档规定4.1 病历应当按照规定的时间进行归档，避免混乱或丢失。
4.2 归档的病历应当妥善保存，方便随时查阅。
4.3 病历归档应当按照医院规定的标准进行分类，便于管理和检索。
五、病历查阅规定5.1 医务人员在查阅病历时应当有合法的理由，不得滥用病历信息。
5.2 病历查阅应当记录查阅人员、查阅时间和目的，确保病历信息安全。
5.3 对于患者本人的病历查阅，应当得到患者本人的同意，并保证信息的真实性。
结论：病房病历管理规定是医院管理中的重要环节，严格执行相关规定能够保障医疗质量和患者权益。
医务人员应当严格遵守相关规定，确保病历管理的规范和安全。
病历书写规范
• 入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情 况、出院诊断、出院医嘱等要详记
24小时内入院死亡病历记录
• 入院不足24小时死亡者可书写24小时内入 院死亡记录，也可按正规病史书写 • 一般项目、主诉同入院记录，病史可以简 单记录重点内容，体检只记录阳性体征和重 要脏器情况
• 诊治和抢救经过、死亡时间、死亡原因、 最后诊断等应详细记录
书写者资历
• 医务人员：正式执业资格 当地医疗主管 部门注册 所在医院聘用 • 实习医生、试用期医生须经修改签名
• 注意执业范围和书写内容的一致性，医、 护、技不能交叉 • 进修人员：执业资格 注册 能力认可
基本规则和要求之三：
原始性
• 客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、
抢救和治疗经过等，严禁凭主观猜想记录病人 的症状和体征 • 不得删划、贴补，出现错字、错句时应用双 横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂、贴等 方法掩盖和抹去原来的字迹 • 审查、修改应保持原记录清晰可辩
• 死亡记录
• 护理记录中部分要求
五.处方书写要求和规定
概述
• 处方是医生为治疗和预防疾病所开写的取 药凭证，是重要医疗文书之一 • 处方分为4类：普通用药处方、精神药品处 方、麻醉药品处方、其他特殊药品处方 • 现在的处方制度的1982年医院工作制度第 20条规定的，现卫生部正拟制定统一的《医 疗机构处方管理办法》
• 有用药指征，配伍合理，无禁忌症 • 个人用量合适，符合药典规定 • 数量和疗程合理，杜绝大处方和滥用药 • 注意药品毒副作用，尤其是小儿、孕妇和老年 人 • 属于病人选药时应开单独处方并注明
处方常用书写缺陷
• 书写不认真，字迹潦草，禁止用代码 • 年龄用“成”或“儿”代替，不具体 • 药名不规范，所用商品名不明确 • 没用注名规格和含量，只写X盒、X瓶 • 用法不清楚 • 签名不全面、不工整
精神科病历书写规范
精神检查-认知活动-感知觉障碍
1、感觉障碍：种类（有无感觉过敏、感觉减退、感觉倒错、内 感性不适），出现时间及频度，患者对此的态度以及与其他精 神症状的关系及影响等。 2、知觉障碍：种类（错觉、幻觉）。如有幻觉，需记录幻觉的 种类（幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉、运动性 幻觉），幻觉的内容，幻觉结构完整的程度和性质（原始性幻 觉、真性幻觉、假性幻觉等），幻觉出现时间和持续时间，幻 觉对患者的情绪和行为的影响，幻觉出现时患者有无意识障碍。 3、感知综合障碍 种类（视物变形症、空间知觉障碍、非真实 感、体像障碍等）。
病历书写基本要求
7、上级医务人员具有审查、修改下级医务人员书写病历的责任。修改时， 如系错学、错句，用双横线画在错字、错句上；如系添加，在保持原记录 清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数， 并签名。 8、时限要求：入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，首次 上级医师查房记录48小时内完成，主任（副主任）医师查房记录72小时内 完成，抢救记录6小时内完成。 9、医师查房记录的要求，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次 病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。副主任医师及 以上技术职称医师每周查房至少1次。
病历书写基本要求
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、 字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时 使用红色墨水标注“取消”并签名外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。 电子病历要保留医师的修改痕迹及时间。 3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写的基本规则和要求
病历书写的基本规则和要求病历书写是医务人员工作中必不可少的一项重要任务，合理、准确的病历书写不仅能为医疗工作提供便利，还可以保证医患之间的沟通畅通无阻，提高医疗质量和安全性。
本文将介绍病历书写的基本规则和要求，并给出一些实用的建议。
一、规范的病历格式1. 病历纸病历纸应具备一定的标准格式，包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以及病历号、科室、主治医师等标识。
在书写病历时，可根据需要使用历次就诊的病历纸进行补充。
2. 病历内容病历内容应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断意见、治疗方案等。
每个部分之间应有清晰的分割线，并须按照一定的顺序书写。
此外，还要注意在重要信息之间留出足够的空格，方便后续补充和修改。
二、准确而简洁的表达1. 使用专业术语病历书写应遵循医学专业术语，尽量避免使用不明确或模糊的措辞。
当需要使用非专业术语时，应在括号内附上相应的解释，以确保读者（如其他医务人员或患者本人）能够理解。
2. 描述详尽的病情对于患者主诉和现病史的描述，应力求详尽准确，尽量排除歧义。
例如，对于“头痛”这一主诉，可以进一步询问头痛的部位、性质、伴随症状等，以便医生了解更全面的情况。
3. 避免使用缩写和简写为了避免交流误会，病历书写时应尽量避免使用过多的缩写和简写。
如果确实需要使用，应在第一次出现时加以解释，或在病历的附录中提供相应的缩写解释列表。
三、清晰的排版和整洁美观1. 使用清晰的标题和分段在病历中使用清晰的标题和分段是必要的，可以帮助读者迅速定位所需信息。
例如，可以使用“主诉”、“现病史”、“体格检查”等标题来区分不同部分，并在各部分之间留出适当的空行。
2. 使用统一的字体和字号病历的字体和字号应统一，一般选择易读的宋体或楷体，并使用适中的字号（如小四或五号字）。
同时，要注意字体的粗细和斜体的使用，以突出重要信息。
3. 注意书写的清晰和工整病历书写时要注意字迹的清晰、规整，确保每个字母和数字都能够清晰可辨，避免造成误读。
医院全院临床病历书写规范制度
医院全院临床病历书写规范制度1. 前言为了提高医院临床病历的质量和科学性，规范医生的书写行为，确保医疗记录的准确性和完整性，特订立本规范制度，以便全院医务人员遵从。
2. 适用范围本规范制度适用于医院全体医务人员，包含住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师等。
3. 病历书写要求3.1. 病历的书写应以完整、详实、规范、准确为原则，包含但不限于以下要求：—患者基本信息清楚可见，包含姓名、性别、年龄、住院号、病历号等；—记录患者主诉，应认真描述患者所述症状、起病时间、发展过程等内容；—认真记录既往病史、家族病史、个人史等相关内容；—检查、检验结果及医学影像学资料等必需详实、准确地记录；—需要记录患者病情变动及治疗效果、并发症等情况；—需要引导患者用药、饮食、病愈等内容，要认真说明；—书写医嘱时要准确、明确、易懂，并严格遵从相关规定；—其他与患者疾病诊疗相关的内容应完整记录。
3.2. 病历书写应使用规定的打印纸或电子病历系统，在临床工作中应坚持书写医嘱前、病程记录、首次病程记录、病历摘要等环节，并依据需要及时增补完善。
3.3. 病历书写应依照肯定的格式进行，包含但不限于以下内容：—分段落记录，标明日期和时间；—使用规范的医学术语，并注明缩写词解释；—具体记录医生的名称、职称及签名。
3.4. 病历应主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划、转归等方面进行全面记录。
4. 病历书写责任及监督4.1. 医院全体医务人员都有责任遵守病历书写规范制度，确保临床病历的准确性和完整性。
4.2. 对于书写不规范、不准确、不完整的病历，医院将进行及时矫正并予以相应的惩罚。
4.3. 部门负责人应对本科室医务人员进行病历书写规范教育培训，定期对病历进行检查和审核，确保病历质量。
4.4. 监察部门将定期进行抽审核实，对发现的病历书写问题进行处理和追责。
4.5. 医务处将建立病历书写质量的考核评价制度，对病历质量优秀的医务人员予以表扬和激励。
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病历书写的基本规则与要求引言医疗质量管理就是医院管理的核心,病案质量管理就是保证医疗质量的重要环节。
尤其随着《侵权责任法》的出台,病案作为法律的重要证据,已越来越受到人们多方面的重视。
在等级医院评审、JCI认证过程中等医疗质量与安全管理督查中,病案质量对于正确地、科学地评价医院的整体医疗质量以及医、药、护、技各级人员的理论及技术水平都具有重要的作用。
因此,写好病历,做好病案质量管理至关重要。
依据1、《病历书写基本规范》(前卫医政发〔2010〕11号)2、《病历书写规范第2版》(江苏省卫生厅〔2015年3月第二版〕)3、三级综合医院评审标准实施细则(前卫医管发〔2011〕148号)对病历书写的要求4、医疗机构病历管理规定(2013年版)国卫医发【2013】31号《三级综合医院评审标准实施细则》(前卫医管发〔2011〕148号)4、5、7、3 根据《病历书写基本规范》,对住院病历质量实施监控与评价评审要点[C]合格档要求:1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一,医师知晓率100%。
3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核,并有反馈。
5、有院科两级病历质控人员,定期开展质控活动,有记录。
评审方法:1.查瞧有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2.查瞧医师岗前培训的内容,随机提问3—5名医师对病历书写基本规范的知晓情况。
3.查瞧临床医师“三基”训练的计划与实施资料。
4.查瞧临床医师技能考核资料中病案质量评价情况。
5、查瞧院科两级病历质控人员组成及质控活动情况(院级质控每月至少一次,科级质控每周至少一次)。
评审要点[B]符合“C”,并1、有住院病历质量监控与评价的信息化系统。
2、主管部门履行监管职责,有评价、分析、反馈及整改措施。
评审要点[A]符合“B”,并甲级病案率≥90%,无丙级病历。
评审要点:随机抽查各科室急、危、疑难、手术、有创诊疗操作等病历100份(其中死亡病历20份,疑难危重病历20份,重大手术病历20份,有创诊疗病历20份,运行病历10-20份),检查病历质量。
4、27、4、2 有病历质量控制与评价组织。
评审要点[C]合格档要求:1.有病历质量控制与评价组织,由具有主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。
2.有病历质量监控评价标准,相关医师均知晓标准内容。
3.临床各科室定期对病历质量进行检查与评价,作为医师考核内容。
4.主管部门定期对病历质量进行督导检查,作为科室考核内容。
5、院科两级及时通报病历检查情况,反馈至各科室与责任医师,对存在问题与缺陷及时改进。
评审要点[B]符合“C”,并1、医院有专职的质控医师,科室有兼职的质控医师。
2、医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价、提出整改措施,改进病历质量。
评审要点[A]符合“B”,并院科两级落实整改措施。
持续改进病历质量,年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%,病历甲级率≥90%,无丙级病历。
要做好以上这些要求就必须掌握病历书写规范及质控标准与质控要点。
★病案书写质量管理的目的:1、医疗安全目的:以患者安全为出发点,对诊疗过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控,包括首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度,临床输血技术规范都就是医疗质量管理的关键环节,都能在病历中真实体现其实施过程。
2、法律证据目的:以法律法规为原则,依法规范医务人员的诊疗行为。
如医师行医资质;新技术准入制度;各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及其她需与患者或家属沟通履行告知义务的文件;输血及血制品使用的指征;植入人工器官的管理;毒、麻、精神等药品使用及管理制度等。
也可以通过病历记录,对以上法规的执行情况进行监控与管理。
3、医学伦理学目的:重视在病历书写中贯穿的医学伦理特点,科学、严谨、规范的书写各项记录有利于规范医疗行为,保护患者安全。
医疗中的许多判定往往就是医疗技术判断与伦理判断的结合。
从具体的病历书写中可以体现医师伦理道德。
如在病史采集过程中,临床医师全面与真实地收集与疾病相关的资料,了解病史及疾病演变过程并详细记载;从病情分析记录中反映了医师周密的逻辑思维,体现医疗过程的严谨与规范;治疗中坚持整体优化的原则,选择疗效最优、康复最快、痛苦最小、风险最小、副损伤最小、最经济方便的医疗方案;以及知情同意书中对患者的权利尊重等等。
都就是医学伦理的具体实践,也就是医学伦理对临床医师的基本要求。
就是病历质量监控不可忽视的内容。
4、医师培养目的:培养医师临床思维方法。
病历真实地记录了医师的临床思维过程。
通过病历书写对疾病现象进行综合分析、判断推理,由此认识疾病、判断鉴别,作出决策。
如在书写现病史的过程中培养了整理归纳能力与综合分析能力;诊断与鉴别诊断的书写过程,能够培养医师逻辑思维方法,以及对疾病规律的认识,将有助于更客观、更科学的临床决策,提高医疗水平。
病案质量管理的目标就就是确保病历的书写内容质量及格式能够满足医疗、科研、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等各方面所提出的质量要求,符合病历书写基本规范。
病历书写的基本规则与要求:⏹北京协与医院将“病案”与“专家”、“图书”合称为医院的“三宝”,“三宝”被协与领导认为就是协与的立院之本;“病案”作为“三宝”之一,“就是医院的一笔无价的财富”。
故病历书写质量极其重要。
⏹病历就是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总与。
它就是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录。
它反映了疾病的全过程,就是临床医师进行正确诊断、抉择治疗与制定预防措施的科学依据。
⏹病历既反映医院管理、医疗质量与业务水平,也就是临床教学、科研与信息管理的重要资料;同时也就是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。
病历就是具有法律效力的医疗文件。
因此,临床医师必须以极端负责的精神与实事求就是的态度,严肃认真地书写病历。
⏹病历既反映医院管理、医疗质量与业务水平,也就是临床教学、科研与信息管理的重要资料;同时也就是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。
病历就是具有法律效力的医疗文件。
因此,临床医师必须以极端负责的精神与实事求就是的态度,严肃认真地书写病历。
医疗机构病历管理规定⏹按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历与电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
⏹医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
⏹门(急)诊病历与住院病历应当标注页码或者电子页码。
⏹医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》与《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
⏹病历与病案的定义⏹当医疗记录未完成、未回归到病案科室时,一般称为病历,如医师书写病程记录称之为写病历。
当病历已回收到病案科室,经过整理加工、装订成册时,可称为病案。
⏹<医院管理学病案管理分册>⏹住院病历应当按照以下顺序排序⏹体温单、医嘱单(长期、临时)、住院病历或入院记录、病程记录、术前小结、术前讨论记录、手术审批书(手术报审记录)、手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份证明复印件、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录(或待产记录)、手术记录(或产时记录)、麻醉术后访视记录、术后病程记录(或产后记录)、病重(病危)患者护理记录、ICU记录单、各类检测记录单、特殊治疗记录单、出院记录或24小时内入出院记录、死亡记录或24小时内入院死亡记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)知情同意书、会诊记录(按日期先后)、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
⏹病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、出院记录或24小时内入出院记录、死亡记录或24小时内入院死亡记录、、死亡记录、死亡病例讨论记录、入院记录、病程记录(按页数次序顺排)、术前小结、术前讨论记录、手术审批书(手术报审记录)、手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份证明复印件、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录(或待产记录)、手术记录(或产时记录)、麻醉术后访视记录、术后病程记录(或产后记录)、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)知情同意书、会诊记录(按日期先后)、病危(重)通知书、患者知情沟通记录、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病重(病危)患者护理记录、ICU记录单、各类检测记录单、特殊治疗记录单、医嘱单、体温单、质控表、评分表。
死亡患者的门诊病历。
⏹门(急)诊病历原则上由患者负责保管。
医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意,其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
⏹门(急)诊病历由患者保管的,医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。
⏹患者住院期间,住院病历由所在病区统一保管。
因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带与保管。
⏹医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果与相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。
⏹医疗机构应当严格病历管理,任何人不得随意涂改病历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
⏹除为患者提供诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外,其她任何机构与个人不得擅自查阅患者病历。
⏹其她医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请,经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。
查阅后应当立即归还,借阅病历应当在3个工作日内归还。
查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
⏹病案复印⏹(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料与授权委托书;(三)申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;(四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。