肝损伤的临床治疗方法

肝损伤的临床治疗方法

发表时间：2015-04-29T15:35:11.277Z 来源：《医药前沿》2014年第34期供稿作者：金华锋[导读] 肝细胞对缺氧的耐受力较差，故有肝动脉和门静脉提供丰富的血液供应，并有大小胆管与血管伴行输送胆汁。

金华锋

(黑龙江省宁安市东京城林业医院 157400) 【摘要】目的:探讨肝损伤的临床治疗。方法：对2014年1月～8月我院收治的13例肝损伤患者进行回顾性资料分析。结果：13例患者在治疗以后均有良好效果。结论：破裂手术时应注意尽快阻断第1肝门以减少继续出血。【关键词】肝损伤；治疗

【中图分类号】R656.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）34-0167-02 肝脏是腹腔内最大的实质性器官，担负人体的重要生理功能。肝细胞对缺氧的耐受力较差，故有肝动脉和门静脉提供丰富的血液供应，并有大小胆管与血管伴行输送胆汁。它位于右上腹的深部，有下胸壁和膈肌的保护。但由于肝脏体积大，质地脆，一旦遭受暴力容易损伤，发生腹腔内出血或胆汁泄漏，引起出血性休克或胆汁性腹膜炎，后果严重，必须及时诊断和正确处理。

1.资料与方法

1.1一般资料

2014年1月～8月我院收治的13例肝损伤患者，其中男10例，女3例；年龄12～62岁；车祸伤5例，碰撞伤2例，刀刺伤3例，坠落伤3例；患者有面色苍白、手足厥冷、出冷汗、脉搏细等症状。

1.2方法肝损伤的手术处理原则是彻底止血、清除失去活力的碎裂肝组织和放置腹腔引流以防止继发感染。止血是处理肝损伤的关键，能否有效地控制出血直接影响肝损伤的死亡率。已失去活力的碎裂肝组织将坏死分解，聚积的血和胆汁最终都会继发感染而形成腹腔脓肿。

1.2.1手术方式小的裂伤或深度在3cm以内的裂口，可间断缝合。深度超过3cm的裂口，彻底止血后，大网膜填塞，间断或褥式缝合。清创性肝部分切除，清创、切除失活肝组织，彻底止血后，断面覆盖大网膜，间断缝合。肝动脉结扎，应结扎肝固有动脉，同时缝合裂口或行部分切除。半肝切除，肝严重挫裂伤，累及一叶或半肝，不宜用其他方法时，可行肝叶或半肝切除，半肝切除对伤员影响较大，且需一定的条件，应慎重决定[1]。

纱布填塞，是较古老的止血方法，因有感染、继发出血等并发症，故已少用。但严重肝破裂，又因条件所限无法处理，可先以纱布填塞应急，再送有条件的医疗机构处理。肝后下腔静脉或肝大静脉损伤，常因大出血死亡。近年用下腔静脉内导管转流，阻断肝门，迅速切除右半肝，然后修补下腔静脉损伤。肝血回输。肝破裂后腹腔内积血，如无空腔脏器破裂污染，可行肝血自体回输，一般多在伤后6h以内回输。但术后应加强抗感染，大量自体血回输，应使尿液碱性化，保护肾功能及注意观察和防治自体血回输的其他并发症。

1.2.2真性肝裂伤的处理止血的方法很多，出血较多时可先阻断肝蒂再按外伤的具体情况选用下列一种方法。

1.2.2.1单纯缝合法适用于规则的线形肝裂伤。一般采用4-0号丝线或1-0号羊肠线穿细长的圆针做贯穿创底的“8”字形或褥式缝合。结扎时用力要轻便柔和，以防缝线切割肝组织。针眼如有渗血，可用热盐水纱布压迫止血。

1.2.2.2清创术创面大而深的肝裂伤，应先清除失去活力的肝组织，将创面的血管或胆管断端一一结扎，缩人肝组织的活动性出血点可做“8”字形缝扎止血。止血完成后，肝创面如合拢后在深部留有死腔者不宜简单对合，可敞开，用带蒂大网膜覆盖或将网膜嵌入消除死腔再对合，并安置引流。

1.2.2.3肝动脉结扎术按上述方法止血仍未能奏效时，可考虑结扎肝固有动脉或伤侧肝动脉分支。源于肝动脉的出血可获良好止血效果。

1.2.2.4肝切除术严重碎裂性肝损伤的出血常难予控制，可做肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血。一般不必按肝的解剖分区行规则性切除术。根据具体情况采用止血带、肝钳或手捏法控制出血，切除无活力的肝组织，切面上的血管和胆管分别结扎，用带蒂大网膜或邻近韧带覆盖肝切面，最后安置引流。

1.2.2.5填塞止血法当采用缝合、肝动脉结扎、热盐水纱布垫压迫等方法处理仍有较广泛渗血或出血时，伤员情况比较危急.可用大块明胶海绵、止血粉或可溶纱布等填入创面压迫止血。如仍未能满足止血，可再填人大纱条或纱布垫加压止血。术后使用预防性抗生素和止血药，待情况稳定3～5d或以后在手术室分次将纱布垫或纱条取出。填塞止血是一种应急办法，只能在各种止血措施都无效时使用，因它易继发感染引起继发性出血或胆瘘等严重并发症。

1.2.3肝包膜下血肿的处理多数因裂伤的肝组织继续出血，肝包膜张力越来越大，终使包膜剥离面扩大或穿破。手术时应将包膜切开，清除积血，结扎或缝扎出血点，并缝合裂伤口，安置引流。

1.2.4中心型肝裂伤的处理这种损伤的肝包膜和浅层肝实质均完好，诊断较困难。手术探查如发现肝体积增大，包膜张力增高，即应怀疑肝中心型破裂的可能。一般可借助肝穿刺抽吸，术中穿刺造影或选择性肝动脉造影等帮助诊断。证实有大的死腔和积血应予切开清创、止血和引流。如裂伤较严重，一般结扎、缝合止血不能奏效时，应考虑大网膜填塞后缝合或部分肝切除[2]。

1.2.5肝贯穿伤的处理如非线形损伤，可用导管经入口或出口放入伤道吸引或用生理盐水冲洗，清除血块、异物和碎落的肝组织。若出血已止，伤口一般不必缝合，在进出口四周安置引流即可。如伤道内有较大死腔和活动性出血，应切开清创、止血和引流。

1.2.6肝后下腔静脉段或肝静脉干损伤的处理一般出血量大并有空气栓塞的危险，但不易诊断，且直接缝合止血极为困难。在完成上述处理后仍有较大量的出血时，应考虑下腔静脉或肝静脉损伤的可能。手术可按下列程序进行：用纱布垫填压裂伤处以控制出血，向右第7、8肋间延长切口，翻起肝并显露第二肝门，阻断肝十二指肠韧带的血流和控制，腔静脉裂口上、下方的血流，在直视下修补破裂的肝静脉干或下腔静脉，恢复被阻断的血流。

2.结果

13例患者在治疗以后均有良好效果。

3.讨论

肝破裂的原因：肝脏是腹腔内最大的实质性器官，担负人体的重要生理功能。肝细胞对缺氧的耐受力较差，故有肝动脉和门静脉提供丰富的血液供应，并有大小胆管与血管伴行输送胆汁。它的大部分位于右上腹的深部，有下胸壁和膈肌的保护[3]。但由于肝脏体积大，质地脆。一旦遭受暴力。容易损伤，发生腹腔内出血或胆汁泄漏，引起出血性休克和／或胆汁性腹膜炎，后果严重，必须及时诊断正确处理。肝损伤按致伤原因可分为：直接暴力损伤，多见于工伤或交通事故；间接暴力高空坠落时反冲力的间接作用也会损伤肝脏。这二类损伤的共同特点是体表并无伤口。肝脏损伤类型有：真性损伤，即完全性肝裂伤，肝包膜和实质均破裂；包膜下裂伤，肝包膜完整，肝包膜下实质破裂，多伴有包膜下血目中；中央型实质裂伤，肝实质表面和包膜正常，而深部的实质破裂。参考文献

[1] 滕伟.165例肝损伤治疗体会[J].中国医药导报.2007.4（19）：115-116

[2] 鲁辉，熊裕雄，张勇.外伤性肝破裂治疗分析[J].实用医学杂志.2006.22（20）：2449-2450

[3] 陈保卫.92例外伤性肝破裂治疗分析[J].河南外科学杂志.2006.12（5）：53-54