基本公卫培训2020-老年病、高血压、糖尿病常见问题及考核重点
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与档案情况不符
•重灾区：患病史、生活方式、血压单双侧、口腔、视力 •是否体检、体检项目 •足背动脉搏动、腰围、 •服药情况 •随访频次与方式 •随访时的身高、体重、视力、足背
常见问题
三、管理率低 老高糖怎么管理 清理档案（外出的电话随访的也算了），电
脑纸质备注 • 高血压低于20%，糖尿病低于15%
• 体检率如何提高？
• 加强宣传、做好结果反馈，增加群众获得感，才能提高体检率
常见问题
四、健康体检 • 体检了但是未录入
• 工作成效体现不出来，已经体检了，但是因为未录入而 导致丢分很不划算
• 现在省级考核已将“居民电子健康档案向个人开放”纳入考 核，一定要及时、准确、规范的录入
常见问题
四、健康体检 • 体检了但是未录入
考核重点
健康评价
• 完整性
• 一般状况：血压、体质指数、腰围 • 脏器功能：口腔、视力、听力、运动功能 • 查体：皮肤、淋巴结、心脏、肺部、足背动脉搏动（糖尿病） • 辅助检查：血、尿、血糖、心电图、X光、B超
• 规范性
• 空腹血糖6.1-6.9mmol/L，应写为“空腹血糖受损”，＞7mmol/L为血糖 过高
考核重点
四、规范性重视细节 老年人、高血压、糖尿病
• 体检表填写:
• 体格检查：身高、体重、腰围的逻辑性 • 服药情况填写：用法、用量 • 健康评价：完整性、规范性 • 危险因素控制：减腰围、＞65岁接种疫苗
• 随访开展情况
• 频次：每年4次面对面，每季度至少一次，追加随访不能替代 • 方式：电话随访时项目填写逻辑性 • 项目：身高、体重、视力、足背动脉搏动（糖尿病）
考核重点
六、严禁弄虚作假
• 电话或现场访谈时，如发现有冒充被访谈人员、诱导被 访者、提前通知被访者等现象，则直接判定为不真实
常见问题
常见问题
一、无效电话多 空号、停机、错号，或者都是村医生电话，无法核实真实 性
2020年省市级和县级督导中都出现了迎检机构无效 电话多的现象，市级考核时某机构抽查11份档案，都是本 年度有体检有随访的，但3个空号、2个停机，我们今年 检查到一个村100多人是村医生的电话
• 甚至于两者管理率都低于10%
• 如何提高？
• 主动筛查 • 与宣传、义诊等活动相结合 • 门诊病人筛查（没有管理），甚至在服药的病人也没有管理，体检了血
压高的也没有复查、纳入管理
• 做法：门诊医生反馈给公卫科
常见问题
四、健康体检 • 患者未体检 • 体检项目不全
• 不愿体检或部分项目拒检的患者应有相关佐证资料，如 没有，则规范性一票否决，甚至有可能影响真实性
• 辖区内65岁及以上老年人总人数=常住人口比例×11.54% • 成年人口数占常住人口比例以81.57%计，18岁及以上成年人高血压患病率25.2% 为准。 • 辖区内高血压患者总人数=常住人口比例×81.57%×25.2%。 • 成年人口数占常住人口比例以81.57%计18岁及以上成年人糖尿病患病率以9.7%为 准。 • 辖区内糖尿病患者总人数=常住人口比例×81.57%×9.7%。 • 规范管理率仍保持较高分数省市都是3分 • 我县老年人（6分），高糖规范管理率仍保持4分,老年人规范率较差，主要是没有 清理档案，并不是清理没有体检的人。
• 不能仅靠系统自动生成，应对超标指标进行综合评价 • 心电图异常、B超异常等要写清楚
考核重点
五、血压、血糖控制仍然重要
• 现场实测血压、血糖控制率仍然各占2分 • 现场实测血压、血糖控制率仍是60%以上满分，低于60%按比例
计算得分
开展高血压、糖尿病患者管理工作的目的就是控制血压、 血糖，降低并发症风险，提高患者的生活质量
2020 “老、高、糖”考核重点及常见问题
一、数量与质量并重
考核重点
• 老年人体检率分数占比加大（只要填写了体检表）(60%)
• 管理率(1次以上)、体检率过低时倒扣分加大，我县高血压15%左右(40%)，糖尿病8% 左右(35%)
• 2020年低于0分限值（老年人40%、高血压20%、糖尿病15%） 后每降低10% 倒扣0.2分，
• 体检开展情况及体检表填写
• 生活方式：吸烟、饮酒 • 体格检查：身高、体重、心肺听诊、血压（单双侧）、腰围、口腔、
视力、足背（糖尿病） • 辅助检查：血、尿、B超、心电图、
• 3、高糖档案
• 随访开展情况 • 频次 • 方式 • 项目：身高、体重、心肺听诊 足背动脉搏动（糖尿病）
工作单位： ➢应填写目前所在工作单位的全称 ➢离退休者填写最后工作单位的全称 ➢下岗待业或无工作经历者需具体注明（如务 农、学生、无职业等等。） 联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲 友姓名（不能填村医的）,更不能填本人。孤 寡老人可以填村委会、居委会负责人。 民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族 等
常见问题
四、健康体检 辅检报告单缺失→规范性一票否决
加强资料的管理保存，今年督导中发现有个别机构的档案 无档案袋，仅用订书针及曲别针将所有资料别在一起，极 易导致资料丢失。 缺失辅检报告单不仅会导致规范性被一票否决，甚至有可 能影响真实性
考核重点
二、误差复核方式
• 复核方式复核报表数据与机构现场实查 数据之间的误差 • 误差≤3%得满分，超出则得分=3%/实
际误差*该项总分 • 复核分值加大
2020年省市县均为1分
考核重点
三、非常注重真实性 1、普通档案（当年建的档）， 重点是个人信息表
• 2、老年人档案 • 个人信息：患病史、过敏史、手术史
• 工作成效体现不出来，已经体检了，但是因为未录入而 导致丢分很不划算
• 现在省级考核已将“居民电子健康档案向个人开放”纳入考 核，一定要及时、准确、规范的录入
常见问题
四、健康体检 录入了但是有缺项、漏项、错项（足背动脉搏动、现存主 要健康问题等）→规范性一票否决 体检表规范填写
“老年人健康管理”——8项 老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力自 我评估（评估表） 血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能3项（血清 谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶和总胆红素）、肾功 能2项（血清肌酐和血尿素）、心电图、腹部B超 “高血压患者健康管理”——0项 “糖尿病患者健康管理”——2项 足背动脉搏动检查、空腹血糖 “严重精神障碍患者管理”——4项 血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图
•重灾区：患病史、生活方式、血压单双侧、口腔、视力 •是否体检、体检项目 •足背动脉搏动、腰围、 •服药情况 •随访频次与方式 •随访时的身高、体重、视力、足背
常见问题
三、管理率低 老高糖怎么管理 清理档案（外出的电话随访的也算了），电
脑纸质备注 • 高血压低于20%，糖尿病低于15%
• 体检率如何提高？
• 加强宣传、做好结果反馈，增加群众获得感，才能提高体检率
常见问题
四、健康体检 • 体检了但是未录入
• 工作成效体现不出来，已经体检了，但是因为未录入而 导致丢分很不划算
• 现在省级考核已将“居民电子健康档案向个人开放”纳入考 核，一定要及时、准确、规范的录入
常见问题
四、健康体检 • 体检了但是未录入
考核重点
健康评价
• 完整性
• 一般状况：血压、体质指数、腰围 • 脏器功能：口腔、视力、听力、运动功能 • 查体：皮肤、淋巴结、心脏、肺部、足背动脉搏动（糖尿病） • 辅助检查：血、尿、血糖、心电图、X光、B超
• 规范性
• 空腹血糖6.1-6.9mmol/L，应写为“空腹血糖受损”，＞7mmol/L为血糖 过高
考核重点
四、规范性重视细节 老年人、高血压、糖尿病
• 体检表填写:
• 体格检查：身高、体重、腰围的逻辑性 • 服药情况填写：用法、用量 • 健康评价：完整性、规范性 • 危险因素控制：减腰围、＞65岁接种疫苗
• 随访开展情况
• 频次：每年4次面对面，每季度至少一次，追加随访不能替代 • 方式：电话随访时项目填写逻辑性 • 项目：身高、体重、视力、足背动脉搏动（糖尿病）
考核重点
六、严禁弄虚作假
• 电话或现场访谈时，如发现有冒充被访谈人员、诱导被 访者、提前通知被访者等现象，则直接判定为不真实
常见问题
常见问题
一、无效电话多 空号、停机、错号，或者都是村医生电话，无法核实真实 性
2020年省市级和县级督导中都出现了迎检机构无效 电话多的现象，市级考核时某机构抽查11份档案，都是本 年度有体检有随访的，但3个空号、2个停机，我们今年 检查到一个村100多人是村医生的电话
• 甚至于两者管理率都低于10%
• 如何提高？
• 主动筛查 • 与宣传、义诊等活动相结合 • 门诊病人筛查（没有管理），甚至在服药的病人也没有管理，体检了血
压高的也没有复查、纳入管理
• 做法：门诊医生反馈给公卫科
常见问题
四、健康体检 • 患者未体检 • 体检项目不全
• 不愿体检或部分项目拒检的患者应有相关佐证资料，如 没有，则规范性一票否决，甚至有可能影响真实性
• 辖区内65岁及以上老年人总人数=常住人口比例×11.54% • 成年人口数占常住人口比例以81.57%计，18岁及以上成年人高血压患病率25.2% 为准。 • 辖区内高血压患者总人数=常住人口比例×81.57%×25.2%。 • 成年人口数占常住人口比例以81.57%计18岁及以上成年人糖尿病患病率以9.7%为 准。 • 辖区内糖尿病患者总人数=常住人口比例×81.57%×9.7%。 • 规范管理率仍保持较高分数省市都是3分 • 我县老年人（6分），高糖规范管理率仍保持4分,老年人规范率较差，主要是没有 清理档案，并不是清理没有体检的人。
• 不能仅靠系统自动生成，应对超标指标进行综合评价 • 心电图异常、B超异常等要写清楚
考核重点
五、血压、血糖控制仍然重要
• 现场实测血压、血糖控制率仍然各占2分 • 现场实测血压、血糖控制率仍是60%以上满分，低于60%按比例
计算得分
开展高血压、糖尿病患者管理工作的目的就是控制血压、 血糖，降低并发症风险，提高患者的生活质量
2020 “老、高、糖”考核重点及常见问题
一、数量与质量并重
考核重点
• 老年人体检率分数占比加大（只要填写了体检表）(60%)
• 管理率(1次以上)、体检率过低时倒扣分加大，我县高血压15%左右(40%)，糖尿病8% 左右(35%)
• 2020年低于0分限值（老年人40%、高血压20%、糖尿病15%） 后每降低10% 倒扣0.2分，
• 体检开展情况及体检表填写
• 生活方式：吸烟、饮酒 • 体格检查：身高、体重、心肺听诊、血压（单双侧）、腰围、口腔、
视力、足背（糖尿病） • 辅助检查：血、尿、B超、心电图、
• 3、高糖档案
• 随访开展情况 • 频次 • 方式 • 项目：身高、体重、心肺听诊 足背动脉搏动（糖尿病）
工作单位： ➢应填写目前所在工作单位的全称 ➢离退休者填写最后工作单位的全称 ➢下岗待业或无工作经历者需具体注明（如务 农、学生、无职业等等。） 联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲 友姓名（不能填村医的）,更不能填本人。孤 寡老人可以填村委会、居委会负责人。 民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族 等
常见问题
四、健康体检 辅检报告单缺失→规范性一票否决
加强资料的管理保存，今年督导中发现有个别机构的档案 无档案袋，仅用订书针及曲别针将所有资料别在一起，极 易导致资料丢失。 缺失辅检报告单不仅会导致规范性被一票否决，甚至有可 能影响真实性
考核重点
二、误差复核方式
• 复核方式复核报表数据与机构现场实查 数据之间的误差 • 误差≤3%得满分，超出则得分=3%/实
际误差*该项总分 • 复核分值加大
2020年省市县均为1分
考核重点
三、非常注重真实性 1、普通档案（当年建的档）， 重点是个人信息表
• 2、老年人档案 • 个人信息：患病史、过敏史、手术史
• 工作成效体现不出来，已经体检了，但是因为未录入而 导致丢分很不划算
• 现在省级考核已将“居民电子健康档案向个人开放”纳入考 核，一定要及时、准确、规范的录入
常见问题
四、健康体检 录入了但是有缺项、漏项、错项（足背动脉搏动、现存主 要健康问题等）→规范性一票否决 体检表规范填写
“老年人健康管理”——8项 老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力自 我评估（评估表） 血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能3项（血清 谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶和总胆红素）、肾功 能2项（血清肌酐和血尿素）、心电图、腹部B超 “高血压患者健康管理”——0项 “糖尿病患者健康管理”——2项 足背动脉搏动检查、空腹血糖 “严重精神障碍患者管理”——4项 血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图