手外伤清创缝合术

手外伤清创缝合术
广西柳州市中医院
广西中医学院附属第三医院手术同意书
广西中医学院第三临床医院
患者姓名：刘德光男性56岁55床住院号：216470
患者术前诊断：1、右手背割伤
2、高血压病？
有手术适应症及手术指征。

为达到清创缝合+血管神经肌腱探查手术目的，定于2008年4月7日中午急诊在麻醉下进行右手背割伤清创缝合+血管肌腱神经探查术手术治疗。

现将拟实施手术的范围、方案、目的、必要性；术中、术后可能发生的并发症、意外；并发症、意外可能导致的不良后果；您现有的合并症可能导致的不良后果，以及我们对这些并发症、意外的防范措施等手术的有关事宜和注意事项向你们详细告知：
1 麻醉意外。

2 如血管、肌腱、神经断裂，术后有可能再发断裂。

3 出血过多发生失血性休克，继发多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡。

4 因原有潜在疾病术前难以查出而于术中术后发作（如心脑肺肝肾等脏器）
5 心脑血管意外发生（心肌梗死，脑出血，脑梗塞等）。

6 术后感染（伤口、骨组织、继发的肺部、泌尿系等部位）导致多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡，骨髓炎有可能需要行截指手术。

7 因置入体内的异物（缝线、骨蜡等）而出现异物反应或排斥反应。

因个体差异难以术前预测。

8 因外伤及手术创伤引起应激性反应如：应激性消化道溃疡出血等。

9、术后骨髓感染或皮瓣坏死需二期植皮、皮瓣转移术甚至截指、截肢可能。

因患者术前创面污染，术后感染机会较普通伤口高，术中术后用药。

预防可减少其发生率。

10、术中根据具体情况改变手术方案。

本人、家属及代理人已认真阅读，理解了告知的第一条至第10条内容，经于小中医生通俗的解释，了解了该手术的方案、风险和可能出现的并发症。

意外损伤及其他不良后果和各项防范措施，理解了本同意书的全部含义。

经慎重考虑，同意接受该手术治疗，并承担手术风险。

本人郑重授权：手术医师在为我实施手术的过程中，如出现本手术同意书
中告知的意外和因术前无法预料而未告知的紧急情况时，为了抢救我的生命或者为了我的根本利益，同意手术医师可以根据救治原则，对我实施必要的紧急救治措施（如气管切开、紧急开胸等），根据术中情况，为达到治疗目的需改变手术方案和治疗措施，经我的代理人签字同意后，可以进行，但紧急救治情况除外。

医师签字：病人本人签字：
病人家属（限近亲属）与患者关系
----监护人签字：
病人授权的代理人签字：
（在此项签名即视同为得到授权）
年月日
患者韦国际，男性，24岁，因割伤致右背疼痛流血1小时于2008年4月7日由急诊科收入我院。

患者自述1小时前，工作中不慎被璃玻璃割伤右手背，即致右手背出血，疼痛，当时无昏迷，无恶心及呕吐，遂由同事送至我院急诊外科，予以检查伤口，因渗血明显，予以收入我科。

入院症见：右手背尺骨茎突以远有4CM伤口，渗血，右手指腕关节活动正常，伤后二便未解。

既往史：否认高血压病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，否认外伤及手术史。

否认药物及食物过敏史。

有预防接种史。

其他情况：无特殊。

体格检查：
T、36.8℃P、102次/分R、20次/分BP、190/103mmHg
身高：170厘米体重：75公斤
神志清楚，痛苦面容，营养良好，发育正常，查体合作，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无发绀，伸舌居中，颈软，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。

脊柱及四肢见专科情况。

神经系统检查：生理反射存在，病理反射征未引出。

舌暗红，苔黄，脉弦数。

专科情况：
右手背尺骨茎突以远1CM可见一横形伤口，长约4CM，伸肌腱外露，未触及骨擦音，创面轻度污染，右手指端血运尚可，各手指及腕关节活动正常。

脊柱、右上肢及双下肢各关节活动正常。

辅助检查：暂无。

辨病辨证依据：
患者因割伤致右背疼痛流血1小时入院，当属中医伤筋病病范畴。

患者因割伤，气血损伤，气滞血瘀，不通则痛。

故见右手背疼痛，筋伤后其支撑连接之用丧失，故活动受限，舌暗红，苔黄，脉弦数为气滞血瘀之象。

综上所述，患者诊断为"伤筋病"，病因玻璃割伤，病机为气滞血瘀，病位在右手背，病性实，证属气滞血瘀。

西医诊断依据：
1、病史：有明确外伤史。

2、症状：右手背尺骨茎突以远有4CM伤口，渗血，右手指腕关节活动正常，伤后二便未解。

3、查体：右手背尺骨茎突以远1CM可见一横形伤口，长约4CM，伸肌腱外露，未触及骨擦音，创面轻度污染，右手指端血运尚可，各手指及腕关节活动正常。

脊柱、右上肢及双下肢各关节活动正常。

鉴别诊断：
从患者病史、症状及体征之右手未触及骨擦音，结合X片，可确诊。

中医方面，可与"骨折病"鉴别，西医可与"指掌骨骨折脱位"相鉴别。

入院诊断：
中医诊断：伤筋病
--气滞血瘀
西医诊断：1、右手背割伤
2、高血压病？
诊疗计划：
1、按骨科"手外伤"常规二级护理。

2、完善急诊手术前检查，如血常规，肝肾功，乙肝两对半，血糖，血型，输血前三项，凝血功能，心电图，右手正斜位片，进一步完善诊断。

3、肌注破伤风抗毒素注射液，静滴五水头孢唑啉钠粉针预防G+菌感染，硝苯地平片(心痛定)舌下含服降压。

4、行急诊清创缝合+血管神经探查术。

5、中医治疗以活血化瘀为法，予以桃红四物汤加减。

6、避风寒，调饮食，畅情志。

于小中
2008.04.07 14:00:00 主任医师查房
患者诉右手背尺骨茎突以远有4CM伤口，渗血，右手指腕关节活动正常，伤后二便未解。

查体：右手背尺骨茎突以远1CM可见一横形伤口，长约4CM，伸肌腱外露，未触及骨擦音，创面轻度污染，右手指端血运尚可，各手指及腕关节活动正常。

脊柱、右上肢及双下肢各关节活动正常。

辅助检查：右手正斜位片：右手拇指中节、右食指中节、环指中节基部软组织内可见密度金属异物存留，未见明确外伤错位性骨折线，余尚可。

王效柱主任查房后诊断为：
中医诊断：伤筋病
--气滞血瘀
西医诊断：1、右手背割伤
2、高血压病？
3、窦性心动过速？
王主任指示：
1、患者因外伤致右手背皮肤裂伤，渗血，有行急诊手术适应症，予以完善术前准备。

2、患者手背渗血，手指、手腕活动好，末稍血运及皮肤感觉好，初步考虑为皮肤裂伤，但仍应进行血管、神经、肌腱探查。

患者手X线片示各指内有金属异物，但不在手野内，考虑为既往外伤所致。

3、患者血压高，既往无高血压病史，予以含服心痛片。

心率快，考虑为疼痛所致，术中术后注意监测。

王效柱
于小中
2008.04.07 14:01:00 术前小结
患者姓名：刘德光男性56岁55床住院号：216470
病情摘要：因割伤致右背疼痛流血1小时于2008年4月7日由急诊科收入我院。

术前诊断：1、右手背割伤
2、高血压病？
3、窦性心动过速？
诊断依据：
1、病史：有明确外伤史。

2、症状：右手背尺骨茎突以远有4CM伤口，渗血，右手指腕关节活动正常，伤后二便未解。

3、查体：右手背尺骨茎突以远1CM可见一横形伤口，长约4CM，伸肌腱外露，未触及骨擦音，创面轻度污染，右手指端血运尚可，各手指及腕关节活动正常。

脊柱、右上肢及双下肢各关节活动正常。

手术指征：
1、右手背开放性损伤，有急诊手术适应症；
2、入院检查无手术绝对禁忌。

手术方式：右手背割伤清创缝合+血管肌腱神经探查术
麻醉方式：臂丛麻醉
注意事项：
1 探查血管、神经、肌腱有无断裂；
2 创面缝合仔细。

3 预防感染治疗；
4 术后观察肢端血运。

术前准备：
1 常规化验检查和复查异常值或分析异常值（是否影响手术）；
2 备皮；
3 TAT（+）；
4 术前使用五水头孢唑啉钠粉针预防G+菌感染；
5 与患者及家属谈话，说明手术日期，手术的必要性，手术方式及术中困难估计、防范措施，术后可能发生的意外及其预防措施。

家属表现理解，已签手术同意书。

术者意见：同意手术方案。

王效柱
于小中
2008.04.07 17:23:00 术后记录
患者刘德光，男性，56岁，55床，住院号：216470。

于今日下午3时急诊送手术室在臂丛麻下行“右腕背部切割伤清创缝合＋神经、肌腱、血管探查＋小指伸肌腱、环指伸肌腱部分断裂吻合术”，术后予右腕背伸30度、掌指、指间关节伸直位石膏托固定。

术程
顺利，麻醉良，术中出血约20ml，术毕回病房继续治疗。

回房时患者神清，生命体征平稳。

术中诊断：1、右腕背部切割伤
右小指肌腱、环指伸肌腱部分断裂
2、高血压病？
3、窦性心动过速？
1、肢体开放性损伤，易出现以革兰氏阳性菌感染，予五水头孢唑啉钠粉针预防感染，术前术后禁食、予氨基酸、盐水补液支持。

2、术后局部肿胀较剧，予β-七叶皂甙钠针静脉注射消肿，冷疗减少损伤组织渗出，中频脉冲治疗、微波治疗促进伤口愈合。

3、注意生命体征、伤口渗血及右上肢运动感觉情况变化。

王小芃
手术记录(第1 次)
患者姓名：刘德光性别：男年龄：56 55床住院号：216470
日期: 2008年4月7日15：55--16：55
手术前诊断:1、右手背割伤
2、高血压病？
3、窦性心动过速？
手术中诊断:1、右腕背部切割伤
右小指肌腱、指伸肌腱部分断裂
2、高血压病？
3、窦性心动过速？
手术名称:右腕背部切割伤清创缝合＋神经、肌腱、血管探查＋小指伸肌腱、指伸肌腱部分断裂吻合术
手术者:王小芃助手:张海（同学）
麻醉种类:臂丛麻醉者: 赵志钢
手术步骤:
1、用用双氧水及生理盐水、新洁尔灭反复冲创口三次，上止血带，碘复消毒后铺巾。

2、术中见右腕背部近尺侧一顺行4CM不规则伤口，创缘尚整齐，探查肌腱、神经、血管，见细小静脉渗血，右小指肌腱、环指伸肌腱部分断裂，予渗血静脉结扎，断裂的肌腱修复吻合。

放止血带，未见明显渗血，再次生理盐水、双氧水、碘复清洗术野，放置皮片引流片，逐层缝合，消毒伤口，加压包扎。

3、术程顺利，术中出血约20ml。

术后予右腕背伸30度、掌指、指间关节伸直位石膏托固定
记录者：王小芃
2008 4 7。