特治星在HAP和VAP经验治疗中地位
中国HAPVAP指南解读2018版(制作精美)
✓仍然认为VAP是HAP的特殊类型 ✓正因其特殊，本指南在病原学、治疗和预防中分别进行阐述。 ✓接受无创通气治疗的住院患者发生的肺炎仍归于侠义的HAP范围
我国指南与IDSA指南关于定义的差异
2005年 美国ATS，IDSA联合颁
布：
HAP/VAP.HCAP指南
2017 日本JRS指南
2017 欧洲ERS指南
中国更新HAP/VAP指南刻不容缓！
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗》2018修订版
1、近年来我国本地研究证据日渐增多，结果显示我国HAP/VAP在病原学分布和耐药率 方面与国外有较大差距。 2、因此，由中华医学会呼吸病学会感染学组牵头，对1999年发表的“医院获得性肺炎 诊断和治疗指南（草案）”进行修订，以期进一步规范我国HAP/VAP的诊断和治疗。 3、本指南的适用范围为年龄≥18周岁的非免疫缺陷的HAP/VAP患者。
0.00%
1.90% 0.70% CRE
63.90% 59.80%
41.00% 33.40%
64.70% 57.30%
47.40% 32.40%
85.70% 74.30%
CRAB
CRPA
HAP
产ESBL大肠埃希菌 产ESBL肺炎克雷伯菌
VAP
MRSA
主要致病菌检出率
近年来，HAP/VAP病原谱及耐药性有所改变
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎 诊断和治疗指南解读
（2018年版）
目录 01 HAP、VAP的现状 02 中国HAP/VAP指南内容解读
HAP/VAP致病菌耐药现象严重
• 我国院内感染致病菌耐药现象严重
从2018版HAP指南看喹诺酮药物的地位
可能的耐药危险因素 HAP/VAP
• • • • • • • •
有MDR菌感染或定植病史 反复或长期住院病史 入住ICU 存在结构性肺病 重度肺功能减退 接受糖皮质激素治疗，免疫抑制或存在免疫功能障碍 在耐药菌高发的医疗机构住院 皮肤黏膜屏障破坏（如气管插管、留置胃管或深静脉导管等）
耐危险因素的判断符合国情 常见MDR菌感染相对特定的危险因素
国内外的研究结果均表明，若病原菌为多重耐药（multi-drug resistance，MDR）或全耐药（pan-drug resistant，PDR）病原菌，归因病死率可高达38.9%～60.0%
1.吴安华, 文细毛, 李春辉, 等. 2012年全国医院感染现患率与横断面抗菌药物使用率调查报告 [J]. 中国感染控制杂志, 2014, 13(1): 8-15. 2.任南, 文细毛, 吴安华. 全国医院感染横断面调查结果的变化趋势研究 [J]. 中国感染控制杂志, 2007, 6(1): 16-18. 3.Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, et al. Multistate Point- Prevalence Survey of Health Care- Associated Infections [J]. New Engl J Med, 2014, 370(13): 1198-1208. 4.刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2012, 35(10): 1-8 5.Bor C et al.Pak J Med Sci. 2015 Nov-Dec;31(6):1441-6 6.中华医学会呼吸病学分会感染学组，中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版）
免疫功能抑制宿 主HAP/VAP的 诊治
医院内获得性肺炎
械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是HAP
一种常见而严重的类型。
3
一、定义
卫生保健相关肺炎（HCAP）是指以下任何一种情况出现的 社区获得性肺炎，即感染发生前90天内曾入住急性病医院2 天以上、住于疗养院或一些长期护理机构，或感染发生前30 天内接受过静脉抗生素治疗或化疗或伤口护理、在医院或血 透诊所照料患者的工作人员。
4
HAP -- 概况
常见医院获得性感染的第一位 罹患率及病死率最高40%to80% 住院死亡患者中约15%直接与医院获得性肺
炎有关
5
HAP 病人死亡危险性
与下列因素有关 ——————————————————————— 需氧革兰氏阴性菌感染，尤其是绿脓杆菌感染 基础疾病的严重程度 年迈 不适当的抗菌药物治疗 休克 恶性肿瘤 双侧肺部浸润性阴影 大量抗生素的应用 长期住院 接受机械通气治疗
20
3. 重度HAP：ICU易发生，特别是气管插管病人。 (1)无危险因素 • 重度 HAP 如发生于早期且无危险因素时， 为核心致病菌感染。见于急诊手术、急性 严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。 • 核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的 金葡菌 (MSSA) 。随着时间推移， EGNB 感染上升。 • 入院 ≥5天的重度 HAP，病原体：为核心致 病菌 + 高度耐药的革兰氏阴性杆菌 - 绿脓 杆菌和不动杆菌，及 MRSA。
金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外 伤、糖尿病、肾功能衰竭）
+/- 万古霉素 （直至MRSA被排 除）
红霉素 +/ 利福平（确诊时应用 军团病菌（大剂量糖皮质激素） · 加利福平） 绿脓杆菌（长期住 ICU ，大量 使用糖皮质激素和抗生素、肺 实质疾病）
老年人吸入性肺炎
汇报人姓名
汇报时间：12月20日
Annual Work Summary Report
吸入性肺炎的概念
Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8
沉默性吸入--2000例患者的影象学观察 对2000例没有误吸症状的患者进行了影象学观察，结果发现51%的患者有误吸。 其中55%的患者没有保护性咳嗽反射（沉默性吸入）。 Garon BR.J Neurosci Nurs. 2009 ;41:178-85
吸入性肺炎患者中有2~25%系沉默性吸入所导致，患者往往表现为急性发病，早期诊断很困难。
老年吸入性肺炎的危险因素
消化道返流物、口咽部分泌物及积聚在气管套管气囊上方的脓性液体，含有大量致病菌，通过误吸随时可以进入下呼吸道
6、机械通气
老年吸入性肺炎的危险因素
口咽部分泌物直接侵入肺部
气管与气囊之间的间隙
气管套管
6、机械通气
老年吸入性肺炎的危险因素
需反复的吸痰、COPD、慢性心衰、留置鼻 饲管、长期卧床、多种基础疾病、神经错 乱、体重减少、吞咽困难、尿道感染、饮食 的物理性质改变、依靠喂养进食、睡眠时的 反复躁动、多药合用、高龄、脑血管 意外、气管切开护理。
吸入性肺炎的分类
按发生的地点： 社区获得性吸入性肺炎 医疗相关性吸入性肺炎 医院获得性吸入性肺炎 呼吸机相关性吸入性肺炎
2
1
老龄化的影响：老年患者是最重要的存在误吸因素的患者人群；
神经系统功能障碍：在神经科，约有50％的患者发生误吸，吸入性肺炎是神经科的一种重要的感染类型。
肺炎治疗的主要药物
肺炎治疗的主要药物一、青霉素类青霉素G类氨基青霉素类耐酶青霉素广谱青霉素（指绿脓杆菌青霉素）青霉素G氨苄青霉素甲氧苯青霉素羧苄青霉素青霉素V 羟氢苄青霉素苯唑青霉素替卡西林氧哌嗪青霉素二、喹诺酮类抗菌药物第一代（1962年）奈啶酸仅用于尿路感染。
第二代（1970年）吡哌酸可用于尿路、肠道感染。
第三代（1980年）氟喹诺酮类可用于各系统感染的治疗。
新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。
临床如何选择抗菌药物主要根据1、病变部位2、病原菌的药敏3、病情的轻重（一）横隔以上的感染：主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。
金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑MRSA：首选万古霉素（二）横隔以下的感染：“ 可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物消化道感染：喹诺酮类抗菌药物社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（1）青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。
抗菌药物选择：- 大环内酯类，青霉素，第1或2代头孢菌素，新喹诺酮类（如左氧氟沙星，司帕沙星等）社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（2）老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。
抗菌药物选择：- 第2代头孢菌素- β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；- 新喹诺酮类（如左氧氟沙星，司帕沙星等）。
社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（3）需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌（包括厌氧菌），需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。
抗菌药物选择：（1）第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；（2）头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。
（3）新喹诺酮类或新大环内酯类；（4）青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。
注射用头孢曲松钠他唑巴坦钠消化科专辑(内容)
一、头孢曲松简介罗氏于1982首次在瑞士上市头孢曲松（商品名为Rocephin®，中文商品名为罗氏芬®），1994年进口产品进入中国市场，1997在上海罗氏制药有限公司进口分装的国产品罗氏芬®面世，迄今为止仍是唯一可以一天给药一次的长半衰期三代头孢菌素。
罗氏芬®的产品定位：一天一次给药，最具药物经济学价值的抗生素(显著降低感染治疗和外科预防费用)。
头孢曲松具备以下诸多优点：★抗菌谱广保证了卓越的疗效对临床常见病菌，头孢曲松均有优良抗菌活性。
以下细菌对头孢曲松敏感:▲革兰氏阳性需氧菌金黄色葡萄球菌；凝固酶阴性葡萄球菌；无乳链球菌(β-溶血性，B族) ；(甲氧西林敏感)β-溶血性链球菌(非A、非B族)；草绿色链球菌；化脓性链球菌(β-溶血性，A族) ；肺炎链球菌。
注：耐甲氧西林葡萄球菌，对包括头孢曲松在内的头孢菌素耐药。
一般来说，粪链球菌、屎肠球菌、单核细胞增多性李斯德杆菌也对头孢曲松耐药。
▲革兰氏阴性需氧菌鲁氏不动杆菌；莫拉氏菌属(其他)*；硝酸盐阴性不动杆菌 (多为鲍曼氏菌)* 摩根杆菌；嗜水气单胞菌；淋球菌；粪产碱杆菌；脑膜炎奈瑟氏菌；粪产碱黄杆菌；多杀巴氏杆菌；类产碱杆菌；志贺氏邻单胞菌；伯氏包柔体；奇异变形杆菌；二氧化碳嗜纤维菌属；彭氏变形杆菌*；迪沃斯枸橼酸杆菌；普通变形杆菌；弗劳地枸椽酸杆菌*；洋葱假单胞菌*；大肠杆菌；萤光假单胞菌*；产气肠杆菌*；假单胞菌属(其他)*；阴沟肠杆菌*；雷极氏普鲁菲登斯氏菌；杆菌属(其他)*；普鲁菲登斯氏菌属(其他)；杜克嗜血杆菌；伤寒沙门杆菌；流感嗜血杆菌；沙门杆菌属(非伤寒)；副流感嗜血杆菌；粘质沙雷氏菌；海马槽哈夫尼亚菌；沙雷氏菌属(其他)；催产克雷白氏菌；志贺氏菌属；肺炎克雷白氏菌**；孤菌属；卡他摩拉克氏菌(卡他布兰汉氏菌)；结肠炎耶尔森杆菌；奥斯陆摩克拉氏菌；耶尔森杆菌属(其他)；* 这些种类中的一些分离菌对头孢曲松耐药，主要是由于产生染色体编码的β- 内酰胺酶所致。
特治星、舒普生、莫西沙星等抗生素药敏实验在耐药菌感染及二重感染中的应用分析
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１ 入选标准 经临床和实验室辅助检查确诊为耐药菌感染和／ ． １ 或二重感 染， 实验前未接受有效抗生索治疗或其他抗生素治疗无效者。 排除标准： 有 严 重肝 、 、 肾 。 造血系统 疾病及 有 明显肝功 能损 害的胆道 梗 阻患者 ； ｐ一内 对 酰 胺类 抗生 素有 过敏 反应 的患者 ， 孕妇 及哺 乳 期妇女 。 计 １６ ， 中肺 共 ２例 其 部 感染 ５例 ， 部感 染４例 ， 尿 系感染 １例 ， １ 腹 ６ 泌 ７ 创伤感 染 １例 。 ２ １ 菌株主要来源 呼吸道感染（ ． ２ 痰标本或胸水 ）菌血症（ 、 血标本）腹腔 ． 感染（ 腹水及腹腔穿刺物标本）软组织感染（ 、 诊刮或穿刺抽吸标本）泌尿 、 系统（ 尿液标本）化脓ｆ关节炎（ 、 生 关节腔穿刺标本 ） 以及其他脓肿 （ 脓性分 泌物） 等分离出来的菌株。 １ 药敏纸 片 哌 拉西林／ ． ３ 他唑巴坦 （ 特治星 ）头孢哌 酮／ 巴坦 （ 、 舒 舒普生 ） 、 灭滴灵、 头孢呋辛（ 西力欣）头孢拉定（ 、 先锋Ⅵ）氨卞西林、 、 丁胺卡那霉素（ 阿 米卡星）莫西沙星（ 、 拜复乐）左旋氧氟沙星（ 、 可乐必妥）奥硝唑（ 、 圣诺安） 。 １ 试验方法 药敏试验采用改 良酵母纸片扩散法： ． ４ 配制Ｏ５ ．麦氏比浊度 菌液， 用棉签浸湿所配制菌液， 在试管内壁液面上方通过旋转棉签挤出多 余的酵母菌液， 个不同方向均匀涂布至葡萄糖美蓝Ｍ— 从３ Ｈ平板上待表面 干后贴上含哌拉西林／ 他唑 巴坦（ 特治星）头孢哌酮／ 、 舒巴坦 （ 舒普生 ）灭 、 滴灵、 头孢呋辛（ 西力欣 ）头孢拉定（ 、 先锋Ⅵ）氨卞西林 、 、 丁胺卡那霉素（ 阿 米卡星）莫西沙星（ 、 拜复乐）左旋氧氟沙星（ 、 可乐必妥）奥硝唑（ 、 圣诺安 ） 等药物的纸片， ｍｍ平板贴５ ９ ０ 片纸片 ， 并用标准菌株做质控。５ ３＂ Ｃ孵育 ｌ～ ８ ２ 后读取结果 ， ４ｈ 如果生 长不足再延长至４ １ ８． ３ 药敏试验 。 纸片扩散法中的 读取长度控制（Ｌ 严格按照美 国临床实验室标准化协会（ Ｌ １ Ｆ Ｃ） Ｃ Ｓ） 认可的 细菌纸片扩散法药敏实验方案。 １ 药物敏感试验标准 Ｆ Ｃ ． ５ Ｌ 严格按照Ｃ Ｓ标准， ＬＩ 敏感（） Ｓ： 抑菌环直径≥ ２ｍｍ， Ｉ 中度敏感（ ： Ｍ）抑菌环直径≥１－ （ ｍ； ６ ２￣ 耐药 ） ｎ 。 敏感及中度敏感合 称为敏感。
TAZOCIN(特治星)
生产工艺（1）
冻干无菌粉末的制备
1、流程图
Hale Waihona Puke 药液的配制→预冻→升华干燥（除 去水分）→再干燥
2、制备工艺 (1)预冻：恒压降温过程，预冻温度应低于产品共熔点以 下10-20℃。预冻方法有速冻法和慢冻法： 速冻法：在产品进箱之前，先把冻干箱温度降到-45℃以 下，再将制品装入箱内，这样急速冷冻，形成细微冰晶， 制得产品疏松易溶。 慢冻法：形成结晶粗，但有利于提高冻干效率。实际工作 中应根据情况选用。 预冻时间一般2～3小时，有些品种需要更长时间。 预冻一定要完全，否则减压时可能产生沸腾冲瓶现象。
(2)升华干燥：恒温减压过程→恒压升温过程 ①一次升华法
适用于共熔点为-10～-20℃，且溶液粘度不大的制品，
装量厚度在10～15mm的情况。 具体方法如下：先将处理好的制品溶液在干燥箱内预 冻至低共熔点以下10～20℃，同时将冷凝器温度下 降至-45℃以下，启动真空泵，通过搁臵板下的加 热系统缓缓加温，温度逐渐升高至约-20℃，药液 中的水分就可升华，最后可基本除尽，然后转入再 干燥阶段。
③砂滤棒(硅藻土滤棒和多孔素 瓷滤棒)
垂熔玻璃滤器
④板框式压滤机(多用于注射剂预滤)
⑤微孔滤膜过滤器 理化性质：热稳定性和化学性 能稳定。 膜材质：纤维酯膜、尼龙膜、 聚四氟乙烯膜
用途：注射剂精滤和除菌过滤 优点：孔径小，截留能力强；
孔径大小均匀，不易泄漏；滤速 快；滤膜无介质的迁移；无交叉 污染。
1.93mEq (44.5mg) 0.42mEq (9.6mg) TAZOCIN 本身无肾毒性，但因是单钠盐，对原本肾功能就 不好的病人需注意钠含量。
合成路线（1）
乙基-2,3哌嗪二酮 （Ethyl-2,3-piperazinedione)。 本品是合成哌拉西林等青霉素药物的 重要中间体。
舒普深试题1
选择题1 .下例之中，哪一个是β-酰胺类抗菌素作用于细菌细胞的作用位点？ (1)A. 核糖体B. 线粒体C. 细胞膜D. 细胞璧. V2 .舒巴坦的酶抑制作用是 (0)A. 与β-酰胺酶发生不可逆性的结合. VB. 与β-酰胺酶发生可逆性的结合C. 与PBP靶位点发生不可逆性的结合D. 与β-酰胺类抗生素发生可逆性的结合3 .以下各条关于治疗有合并症和无合并症的呼吸道感染之表达中，哪些是正确的 (1)A. 无合并症的呼吸道感染的致病菌中，革兰氏阴性菌的可能性比革兰氏阳性菌要大B. 有合并症的感染，是发生在患者原有疾病过程中的感染. VC. 有合并症的感染，常涉与难于治疗的细菌种属，例如克雷伯氏菌属和不动杆菌属. VD. 对于无合并症的呼吸道感染，经常使用第三代头孢菌素类抗菌素加以治疗4 .以下各条表达中，哪些是使用舒普深治疗手术后感染的长处 (1)A. 它具有广谱的杀菌作用. VB. 他对于可引起伤口感染的真菌性致病原具有抑制作用C. 它对于许多难治性的产β-酰胺酶的医源性致病菌，具有对抗作用. VD. 外科手术后的患者都能对它耐受良好. V5 .舒普深临床应用中最常见的三种付作用 (1)A. 腹泻. VB. 发热. VC. 皮疹. VD. 出血6 .针对以下常见院感染致病菌,对舒普深敏感的有 (1)A. 绿脓杆菌. VB. 不动杆菌. VC. 肠杆菌属. VD. 脆弱类杆菌. V7 .针对以下常见院感染致病菌,对复达欣敏感的有 (1)A. 绿脓杆菌. VB. 不动杆菌C. 肠杆菌属. VD. 脆弱类杆菌8 .三代头孢菌素对以下哪些致病菌是无效的？ (0)A. 厌氧菌. VB. 真菌. VC. 不动杆菌. VD. 产ESBL的G-菌. V9 .以下哪些抗生素对绿脓杆菌是有抗菌活性的？ (1)A. 罗氏芬B. 凯复隆C. 泰能. VD. 舒普深. V10 .疑心引起感染的细菌产ESBL时，可以选择一下哪些抗生素进展治疗？ (0)A. 三代头孢B. 泰能. VC. 舒普深. VD. 马斯平11 .舒普深与其他三代头孢菌素相比，能同时对以下哪些菌株有效? (1)A. 产ESBL菌株. VB. 绿脓杆菌. VC. 不动杆菌. VD. 厌氧菌. V12 .舒普深的化学组成是 (0)A. 头孢哌酮和舒巴坦. VB. 头孢哌酮和他唑巴坦C. 头孢曲松和舒巴坦D. 头孢曲松和棒酸13 .临床上哪两种细菌最容易产生ESBL ? (0)A. 大肠杆菌和克雷伯杆菌. VB. 大肠杆菌和绿脓C. 不动杆菌和克雷伯杆菌D. 厌氧菌和不动杆菌14 .ESBL的产生原因是是由于临床上与氨曲南应用太广泛 (0)A. 二代头孢B. 三代头孢. VC. 四代头孢D. 泰能15 .院感染中，哪个系统的感染最常见？ (1)A. 上呼吸道感染B. 下呼吸道感染. VC. 消化道感染D. 泌尿道感染16 .腹腔感染常常是的混合感染 (0)A. 需氧菌和厌氧菌. VB. G+和G—C. 细菌和真菌D. 典型菌和非典型菌17 .超广谱酶是指一类能水解所有的酶的总称 (0)A. 头孢菌素B. 三代头孢菌素. VC. 所有抗生素D. 亚安培南18 .舒普深中，头孢哌酮和舒巴坦的配比： (1)A. 1：1. VB. 2：1. VC. 3：1D. 4：119 .舒普深的常用剂量： (0)A. 1－2g/天B. 2－4g/天. VC. 4－8g/天D. 8 －16g/天20 .舒普深的最大剂量： (0)A. 4g/天B. 8g/天. VC. 12 g/天D. 16g/天21 .针对实验室证明产ESBL的院感染，抗生素选择时，舒普深同样是 . (1)A. 首选B. 次选C. 良好选择. VD. 最后防线22 .临床最常见的三种非发酵菌是： (0)A. 绿脓. VB. 不动杆菌. VC. 嗜麦芽窄食单胞菌. VD. 大肠杆菌23 .临床治疗ESBL的抗生素主要有哪两大类？ (0)A. 炭氢霉烯类. VB. 酶抑制剂复合制剂. VC. 四代头孢D. 氨基糖苷类24 .作为三代头孢菌素的头孢曲松和头孢噻肟，抗菌谱中最大的缺陷时没有包括临床最常见的哪个细菌 (1)A. 绿脓. VB. 不动杆菌C. 嗜麦芽D. 克雷伯杆菌25 .泰能对非发酵菌中哪些细菌天然或高度耐药？ (1)A. 嗜麦芽. VB. 黄杆菌. VC. 伯克霍尔德菌. VD. 阴沟肠杆菌26 .舒普深中途停药率为： (1)A. 1％B. 2％. VC. 3％D. 4％27 .舒普深有良好的稳定性，在室温〔15－25度〕下，其溶液可稳定存放小时？ (1)A. 12B. 24. VC. 36D. 4828 .儿童用舒普深的常用剂量是： (0)A. 20mg/kgB. 40-80mg/kg. VC. 60mg/kgD. 80-160mg/kg29 .下例各种关于青霉素结合蛋白的表达中，哪一个是错误的？ (1)A. 它们是细菌细胞璧化学合成中起重要作用的酶。
HAP的诊疗思考
应更早的覆盖耐药菌株治疗
ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. 2005,171:388Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92 2008;36:S83-
住院时间（ . . . 4 5 . . . 住院时间（天）
头孢吡肟， 头孢吡肟，头孢他啶 或 亚胺培南， 亚胺培南，美罗培南 或 哌拉西林/三唑巴坦 哌拉西林 三唑巴坦 ± 环丙沙星， 环丙沙星，左氧氟沙星 或 阿米卡星，庆大霉素， 阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素 + 利奈唑胺， 利奈唑胺，万古霉素 ± 或
亚洲HAP共识 共识 亚洲
头孢吡肟， 头孢吡肟，头孢他啶 亚胺培南， 亚胺培南，美罗培南 或 哌拉西林/三唑巴坦 哌拉西林 三唑巴坦 环丙沙星， 环丙沙星，左氧氟沙星 或 阿米卡星，庆大霉素， 阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素 头孢哌酮/舒巴坦 氟喹诺酮类或 头孢哌酮 舒巴坦+氟喹诺酮类或 舒巴坦 或氨基糖苷类+氨苄西林 舒巴坦 或氨基糖苷类 氨苄西林/舒巴坦 氨苄西林 或 环丙沙星+氨基糖苷类 环丙沙星 氨基糖苷类 + 利奈唑胺， 利奈唑胺，万古霉素 + 阿奇霉素或氟喹诺酮类
C组 组
社内研修用として作図 社内研修用として作図 として
HAP分类及病原特点 HAP分类及病原特点
亚洲HAP治疗共识 治疗共识 亚洲
指南不同， 与 IDSA /ATS 指南不同， 亚洲国家早发HAP即存在 亚洲国家早发 即存在
• 对抗菌药物不敏感的革 兰阴性肠杆菌
IDSA/ATS HAP治疗指南 治疗指南
共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处 注：黄色标注为亚洲HAP共识与 黄色标注为亚洲 共识与 指南致病菌不同之处
肺部感染的抗生素治疗
经验治疗
抗菌药物选择： 大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、 多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、 新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲 伐沙星等)。
抑酶作用最优，可使耐哌拉西林的G-杆菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。
常用的抗生素
4、头霉素类
化学结构及抗菌活性与头孢菌素相仿，且以头孢命名。 头孢西丁对各类厌氧菌及放线菌作用强。 头孢美唑(cefmetazole）对一般G+及G-菌作用强，尤以 金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头孢西丁 相似。 头孢替坦(cefotetan）对需氧（尤其是G-菌）及厌氧菌均 有活力。 拉氧头孢（moxalactam）的作用与第三代头孢菌素相 似，对脆弱类杆菌比头孢西丁强2～8倍。
经验性治疗前的病原学判断
社区获得性肺炎： 医院内获得性肺炎： 吸入性肺炎： 免疫低下性肺炎：
经验治疗
尽早使用抗生素治疗 经验治疗前的病原学判断 重症感染的降阶梯治疗
经验治疗
（一）社区获得性肺炎（CAP)
1、门诊青壮年、无基础疾病CAP患者 常见病原体： 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、 流感嗜血杆菌等。
常用的抗生素
3、β-内酰胺酶抑制剂合剂
β-内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的β-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护β-内
酰胺环。 品种有阿莫西林-克拉维酸(augmentin，安美汀）、替卡西林-克拉维酸 (timentin，特美汀）、氨苄西林-舒巴坦（unasyn，优立新；sultamicillin，舒 他西林）、头孢哌酮-舒巴坦(sulperazon，舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦（特 治星、联邦他唑仙）等。舒巴坦与β-内酰胺类有协同抗菌作用，可增强抗生 素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类杆菌的活性。他唑巴坦(tazobactam）的
VAP诊断治疗
82 (27.1)
<0.001
72 (49.0)
142 (41.2)
0.109
住院时间，天
22.9±27.4
24.8±21.1
0.003
28.6±29.3
22.2±20.7
0.01
住ICU时间，天
12.9±13.8
9.0±9.5
<0.001
13.5±13.4
9.2±10.3
<0.001
机械通气时间，天
11.2±11.3
6.3±9.1
0.001
11.1±12.6
6.9±10.2
<0.001
86例病人入院定植和获得性定值*与相同细菌呼吸道感染b的关系
入院时定植
获得性定植
入院时定植后感染数/总感染数
获得性定值后感染数/总感染数
口咽部
鲍曼不动杆菌a
3 (3.5%)
8 (9.3%)
1/12
Gram染色见细菌 +1
CPIS>6分符合VAP诊断
ARRD 1991;143:1121
诊断考虑
从临床或细菌学着手 抗生素治疗前做下呼吸道标本培养(气管抽吸物、非支气管镜检或支气管镜检获得的LRT标本)，送检及时 临床：半定量培养 细菌学：定量培养(支气管镜检或非支气管镜检获得的标本) 定量培养增加肺炎的诊断特异性 要求专业实验室技术 选择合适的培养方式 72小时内没有改换抗生素，LRT培养阴性则可停用抗生素 诊断为化脓性支气管炎，抗生素治疗有益
气管分泌物 无病原菌生长 0
气管分 <14次/24h吸引 0 泌物 ≥14次/24h吸引 1
病原菌生长 1
哌拉西林他唑巴坦的临床应用
CA-IAI 高危成人患者经验性抗菌治疗选择
1
使用哌拉西林 - 他唑巴坦、多尼培南、亚胺培南、美罗培南或头孢吡肟 + 甲硝唑作为较高危患者的初始经验治疗首选药（2-A）。头孢他啶 + 甲硝唑作为这类患者的替代方案（2-B）。氨曲南 + 甲硝唑 + 万古霉素作为对β- 内酰胺药有严重反应的高危患者用药（2-B）。对于较高危患者，不要在β- 内酰胺药方案中辅助添加氨基糖苷或氟喹诺酮用作经验治疗（1-B）。
NA
天然耐药
75.1
83.5
NA
NA
亚胺培南
98.3
94
99
89
99.5
14
特治星抗菌谱广，覆盖G+(包括肠球菌)/G-/厌氧菌/
二、抗感染领域中的定位
肺部感染
01
腹腔感染
02
其他部位感染
03
研究目的：评估在欧洲HAP/VAP患者中，经验抗生素治疗的选择的影响因素、处方模式及临床结局。 HAP：未予机械通气的院内获得性肺炎。 VAP：气管插管时无肺炎证据，插管48h后出现的肺部感染。 迟发VAP：气管插管5d后出现的VAP。
P31
泌 尿 系 感 染
解剖学部位/诊断/特定情况
病原体（通常）
推荐治疗方案
备注
首选方案
备选方案
复杂性尿路感染/留置导尿管 梗阻，反流，氮质血症，器官移植，Foley导管相关性。应排除梗阻
肠杆菌科，铜绿假单胞菌，肠球菌；金黄色葡萄球菌罕见（CID 42：46，2006）
哌拉西林—他唑巴坦或替卡西林—克拉维酸或（氨苄西林+庆大霉素）或亚胺培南或美罗培南×2~3周
抑酶谱
循证医学病例报告ICU心衰患者抗生素的合理化使用
循证医学以病死率或心脑血管等重要脏器损害并发症发生率等影响预后的指标作为观察的主要终点，强调的是治疗方式对长期预后的影响。
02
经验医学VS循证医学
循证医学分类
第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的； 第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和/或分歧； a类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效； b类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效； 第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的。
胸片（10-25）
病历摘要-3
诊断: 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 陈旧性前壁心肌梗死 心脏扩大 窦性心律 心功能IV级（killip 分级） 2、高血压病3级(极高危组) 肾功能不全 3. Ⅱ型呼衰 4.肺部感染？ 治疗: 1.冠心病二级：抗血小板、抗凝、调脂； 2抗心力衰竭治疗，控制血压、维持循环，注意适量补液，补充容量； 3.呼吸机支持通气； 4.抗感染治疗
临床问题2. ICU患者是否需要预防性使用抗生素
证据文献：Preventive Antibiotic Use Reduced ICU Deaths 预防性应用抗生素可降低ICU死亡率 （荷兰乌德勒支大学医学中心， Anne Marie de Smet博士，2009年1月1日，新英格兰医学） 通常在ICU中使用预防性使用抗生素的方式有两种：一是选择性口咽部去污染（SOD，口腔局部使用抗生素），二是选择性消化道去污染（SDD，消化道内使用抗生素）。将5939名ICU患者分为3组，分别为SOD组、SDD组以及对照组（标准ICU治疗治疗而不预防性使用抗生素），并进行比较。 这些患者的入选标准是：2004-2006年期间，预期入住ICU时间大于等于3天或行气管插管（机械通气）至少2天的病人。SOD组共计1904例，使用口腔抗生素软膏4次/日。SDD组共计2045例，使用口腔抗生素软膏4次/日并接受胃管内注射抗生素及静脉使用抗生素。对照组共计1990例，接受标准ICU治疗护理。
HAP, VAP 或 HCAP的治疗的策略PPT共42页
流行病学要点
✓ HAP、VAP和HCAP的常见病原体为需氧G-杆 菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌、不动杆 菌 属 ， 或 G+ 球 菌 如 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 多 为 MRSA，由厌氧菌所致VAP少见。
✓ 各医院间军团菌的发病率变化较大，当供水系 统有定植或有正在进行的建筑装修时血清1型 感染最常见。
窦炎和减少VAP危险上，经口插管和经口胃管优于经 鼻的途径。 • 持续声门下吸引可减少早发性VAP危险，应尽可能使 用。 • 气管插管气囊压力应保持在20cmH2O以上，以避免气 囊周围细菌渗漏入下呼吸道。
修正危险因素的要点和建议
气管插管和机械通气 • 呼吸机管道内污染的冷凝水应避免进入气管插
管内或连在管道上和雾化器内。 • 被动湿化器或加热湿化交换器减少呼吸管道内
发病机理（要点）
➢空气吸入或病原体直接接种到下呼吸道 ，感染的静脉导管血行播散，胃肠道细 菌易位等发病机制少见。
➢气管插管内的生物被膜，可能是VAP的 重要发病机理。
➢胃和鼻窦是医院内感染的细菌贮藏源， 导致细菌在口咽定植。
修正危险因素的要点和建议
一般性预防 • 有效的感染控制措施：医护人员教育，
遵循用含酒精消毒液洗手，隔离MDR感 染者防交叉感染。 • 监测ICU感染，鉴定和定量地区性的和新 出现的MDR病原菌，准备适时的感染控 制资料，对可疑VAP或其它医院感染病 人指导适宜的抗微生物治疗。
修正危险因素的要点和建议
气管插管和机械通气
• 插管和再插管应尽可能避免，因可导致VAP的危险。 • 无创通气对急性呼吸衰竭的病人应可能选择应用。 • 尽管直接的因果关系尚未证实，在预防医院获得性鼻
修正危险因素的要点和建议
✓ 在一项研究中显示，对闭合性颅脑损伤的病人 ，在紧急插管时预防性的全身使用抗生素24小 时，可以预防ICU获得性HAP的发生。
特治星说明书
特治星Piperacillin Sodium And Tazobactam Sodium For Injection【药品名称】通用名称：注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠中文名称：特治星商品名称：特治星【成份】本品为复方制剂，其组份为哌拉西林钠和他唑巴坦钠（以哌拉西林和他唑巴坦计，标示量之比为8：1）；辅料为：乙二胺四醋酸二钠（EDTA）、枸橼酸、碳酸氢钠和注射用水。
【适应症】本品是由青霉素类抗菌药物哌拉西林和β-内酰胺酶抑制剂他唑巴坦组成的复方药物，适用于治疗由下列病症中指定细菌的易感分离株引起的中度至重度感染。
1.社区获得性肺炎由产生β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌分离株导致的社区获得性肺炎（仅限中等严重程度）。
2.医院获得性肺炎由产生β-内酰胺酶的金黄色葡萄球菌和对哌拉西林/他唑巴坦敏感的鲍曼不动杆菌、流感嗜血杆菌、克雷伯氏肺炎菌和铜绿假单胞菌导致的医院获得性肺炎（中等至严重程度）（由铜绿假单胞菌导致的医院获得性肺炎应与氨基糖苷类药物合用治疗）。
3.泌尿道感染由大肠杆菌、变形杆菌属、铜绿假单胞菌、克雷伯氏肺炎菌、金黄色葡萄球菌（对甲氧西林不耐药的金黄色葡萄球菌）导致的泌尿道感染。
4.腔内感染由产生β-内酰胺酶的大肠杆菌分离株或脆弱拟杆菌族的以下成员导致的阑尾炎（并发穿孔或脓肿）和腹膜炎：脆弱拟杆菌、卵形类杆菌、多形拟杆菌或普通拟杆菌。
此族的各个成员是在不到10个病例中研究的。
5.皮肤及软组织感染单纯性及复杂性皮肤和皮肤组织感染，包括由产生β-内酰胺酶的金黄色葡萄球菌分离株导致的蜂窝组织炎、皮肤脓肿和缺血性/糖尿病足感染。
6.细菌性败血症由大肠杆菌、金黄色葡萄球（对甲氧西林不耐药的金黄色葡萄球菌）、克雷伯氏肺炎菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌导致的细菌性败血症。
7.子宫内膜炎或盆腔炎由产生β-内酰胺酶的大肠杆菌分离株导致的产后子宫内膜炎或盆腔炎。
8.与氨基糖苷类药物联合用于患中性粒细胞减少症的病人的细菌感染由金黄色葡萄球（对甲氧西林不耐药的金黄色葡萄球菌）、大肠杆菌、克雷伯氏肺炎菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、拟杆菌属导致的患中性粒细胞减少症的病人的细菌感染。
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10
早发与晚发HAP/VAP病原菌的不同
早发
晚发
• 肺炎链球菌 • 流感嗜血杆菌 • MSSA • 抗菌药物敏感的肠杆菌
– 大肠 – 肺克 – 肠杆菌属 – 变形 – 沙雷氏均属
• 多重耐药菌 • 绿脓 • 肺克（ESBL+） • 不动
• MRSA
• 嗜肺军团菌
11
Am J Respir Crit Care Med Vol 2005；171：388–416.
• 附加标准
– 胸部影像学新发或持续存在的侵润病变 – 在胸液和气管分泌物中分离到同样病原微生物 – 影像学有空洞 – 组织病理学证实肺炎 – BALF中细菌培养阳性（>104 cfu/mL）
6
Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1711-25.
VAP最常出现的临床表现
Am J Infect Control 2008; 36: S93-100
9
早发与晚发HAP/VAP
• 早发性HAP：
–发生在住院4天内的HAP/VAP。
• 迟发性HAP：
–发生在住院5天后的HAP/VAP。
Am J Respir Crit Care Med Vol 2005；171：388–416.
4
VAP是HAP的重要组成
5
Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53.
呼吸机相关肺炎（VAP）
• 机械通气48小时后发生的肺炎 • 至少符合以下2项主要标准和1项附加标准 • 主要标准
– 体温增加1ºC或大于38.3ºC – 白细胞升高或下降25%，或，>10.0×109/L或<5.0×109/L – 脓性气管分泌物
• 男性 • 原有的肺部疾患 • 多器官功能衰竭 • 气管插管 • 机械通气 • 卧位（骨科，神经内科，神经外科） • 老年患者（干诊科，心内科） • APACHE II评分＞15 • 此前抗生素使用超过2周 • 糖尿病（内分泌科） • 免疫抑制（风湿科，肿瘤科） • 透析患者 • 由于撤机失败再次气管插管 • ICU的住院时间 • 使用麻醉性镇静剂
• 9个欧洲国家，27个重症监护单位，2436名 可评估患者获得数据
–氧合下降（76.8%） –呼吸道分泌物呈脓性或发生变化（72.1%） –体温升高（69.2%）
Crit Care Med. 2009 Aug;37(8):2360-8.
7
欧美国家VAP发生率
• 发生率
–9%~27%
• 病死率
–33~50%
早发HAP －无MDR危险因素者初始经验治疗
可能病原体
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA
革兰阴性肠杆菌（抗菌药物 敏感)
肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌
推荐抗菌药物
头孢曲松 或 左氧氟沙星,莫西沙星, 或环丙沙
星 或 氨苄西林/舒巴坦 或 厄他培南
14
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
至少符合1或2的标准
Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):193-53.
HAP的临床特征
• 符合以下2项或以上
–体温大于38ºC 或小于 36ºC –白细胞升高或降低 –脓性气道分泌物 –动脉血氧分压下降
Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53.
Scand J Infect Dis. 2007;39(8):676-82.
Chest 2002;122:2115-21.
Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249-56.
Am J Respir Crit Care Med 2005；171：388–416.
8
HAP/VAP的高危因素
2. 肺部影像呈现新发或进展的渗出、实变、空洞或胸腔积液， 并并伴随以下任何一项
– 新发脓性痰，或痰液性状发生变化 – 血培养中分离到微生物 – 经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌 – 呼吸道分泌物中分离到病毒或检测到病毒抗原 – 达到诊断性的病原体抗体效价（IgM）或效价呈4倍增长（IgG）
• 大部分HAP、VAP和HCAP感染是由细菌所致 • 许多感染是多种微生物感染，特别在ARDS
病例(Level I)
Am J Respir Crit Care Med 171:388–416, 2005
16
吸入
吸入
Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53. 17
特治星在HAP/VAP经验治疗中 的地位
院内获得性肺炎（HAP）
• 入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院 时不处于感染潜伏期。
2
加拿大CDC关于HAP的诊断标准
1. 肺部体检时闻及罗音或叩诊呈浊音，并伴随以下任何一项
– 新发脓性痰，或痰液性状发生变化 – 血培养中分离到微生物 – 经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌
迟发或有耐药菌危险因素的HAP/ VAP/ HCAP的 初始经验用抗生素——ATS推荐
可能致病菌
抗生素治疗方案
早发型致病菌和下列多重耐药 菌：
铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL+) 不动杆菌
MRSA 嗜肺军团菌
Am J Respir Crit Care Med 171:388–416, 2005
抗铜绿假单胞菌的头孢菌素类
(头孢他啶，头孢吡肟)或
抗铜绿假单胞菌的碳青酶烯类
(亚胺培类/ 酶抑制剂
(哌拉西林/三唑巴坦)
加
抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类
(环丙沙星，左氧氟沙星)或
氨基糖苷类
(阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素)
加
万古霉素或利奈唑烷
15
ATS认为：HAP常见于混合感染
Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53.
*Core pathogens: 肺链，链球菌属，流感嗜血杆菌，肠杆菌属，大肠埃希菌，
克雷伯杆菌属，变形杆菌属，沙雷氏菌，MSSA。
12
Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53. 13