行政许可事项申请表—延续

北京市卫生行政许可文书

行政许可申请表

（公共卫生——延续）

1、□卫生许可证复印件

2、□从业人员健康证明及知识培训证明

3、□卫生检验及评价报告

4、□原卫生许可事项和布局、设备设施等有无改动的书面说明

注：

食品卫生许可延续提交产品全项检验结果及评价报告或餐饮具消毒效果检测报告

生活饮用水卫生许可延续提交水质检验报告

公共场所卫生许可延续提交环境检测及评价报告

以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。

申请人（盖章）：

年月日

05.10.01-WSXK1.2 北京市卫生局制定