消化科临床诊疗指南

目录

上篇

第一章上消化道出血 (4)

第二章黄疸 (8)

第三章腹水 (11)

第四章急性胰腺炎 (18)

第五章慢性胰腺炎 (20)

第六章胰腺癌 (23)

第七章胰岛内分泌细胞瘤 (25)

下篇

第一章肝硬化 (28)

第二章肝硬化腹水 (31)

第三章自发性细菌性腹膜炎 (34)

第四章肝性脑病 (37)

第五章肝肾综合征 (39)

第六章原发性肝癌 (42)

第七章肝脏良性肿瘤 (45)

第八章布加综合征 (49)

第九章药物性肝病 (53)

第十章酒精性肝病 (55)

第十一章妊娠期肝病 (59)

第十二章先天性非溶血性胆红素代谢缺陷 (64)

第十三章自身免疫性肝炎 (66)

第十四章原发性胆汁性肝硬化 (69)

第十五章原发性硬化性胆管炎 (72)

第十六章肝豆状核变性 (74)

第十七章遗传性血色病 (76)

第十八章特发性门脉高压症 (78)

第十九章肝移值的适应证 (80)

第二十章关于肝移植术后乙型肝炎病毒再感染的预防 (83)

上篇

第一章上消化道出血

【概述】

上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。在我国普通人群中，上消化道出血最常见的原因以消化性溃疡占首位，其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃黏膜病变和肿瘤等。非甾体类抗炎药物引起胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断，依靠病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准确确定出血部位，同时又可以进行某些治疗。

【临床表现】

1 ．上消化道出血在临床上可分为三类：①慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血，仅用化验方法证实粪便潜血阳性；②慢性显性出血：肉眼能观察到呕血，解柏油样便，临床上无循环障碍；③急性大出血：有呕血，鲜红或暗红色，便血伴循环障碍和重度贫血，可伴低血压或休克症状，需紧急处理。

2 ．出血量的估计：出血量达60 ~100ml 时，可出现柏油样黑便，出血量不超过400ml 时，机体可以代偿，无临床症状。出血量超过500ml ，可出现症状，中等量失血（占全身血容量15%左右）约700ml 时，可引起头晕、无力、站立性晕厥、口渴、四肢冷、血压偏低、贫血。大量出血（达全身血容量的30%~50％）约1500 ~2500ml ，即可产生休克，患者烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉速弱、呼吸困难，如不积极救治可导致死亡。

【诊断要点】

1 ．确定上消化道出血前，必须排除口腔、牙酿、鼻咽部等部位出血，注意局部检查，有无出血痕迹和损伤；排除咯血，大量咯血时，可吞咽入消化道，引起呕血或黑便。上腹痛加上呕血或解柏油样便的病史，有助于消化性溃疡的诊断。近期服用非甾体类抗炎药或饮酒，揭示出血性胃炎的可能性，先有剧烈呕

吐后再呕血，要考虑贲门黏膜撕裂症。下腹疼痛，排便习惯改变伴血便，提示结肠癌的

可能。老年吸烟者突然发生急性腹痛并出血，提示结肠缺血性肠炎。体格检查可对诊断提供帮助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大，提示食管胃底静脉曲张出血。皮肤毛细血管扩张，提示有遗传性出血性毛细血管扩张。

( ] ）粪便潜血试验简易有效，在无症状的早期消化道肿瘤的诊断中很有价值。( 2 ）入院时应作血常规、血清丙氨酸氨基转移酶、胆红素、白蛋白／球蛋白、凝血三项检查，配血型及交叉试验备血。

( 3 ）纤维或电子胃镜检查：对消化道出血的诊断既安全又可靠，能及时发现急性浅表性病变。只要患者情况允许，检查时机越早越好，24h 内检查诊断率高于24 ~48h内镜检查者，及早明确诊断亦有利于治疗，有休克者须在纠正休克后进行。为明确上消化道出血的原因，内镜检查要从食管上段至十二指肠降部都全面细致观察，积血的部位和颜色有助于出血部位的判断。活动性出血指病灶有新鲜渗血或滴血，近期出血时可见病灶的基底呈棕褐色，附着血块或血痂，黏膜上有出血斑点，或见到裸露血管。此外，出血性溃疡往往无苔，与贫血时苍白的胃黏膜相比无明显差异，观察时要注意黏膜的完整找出血性和寻灶。( 4 ）选择性腹腔动脉造影：对出血量大而消化道内镜检查阴性者有帮助。在出血速度超过200ml/h或min以上时，可见血管造影剂有外渗，即可作为术前定位诊断，并可灌注垂体后叶素或经导管栓塞出血血管，以治疗出血。

( 5 ）放射性核素扫描：主要应用99m Tc 标记红细胞进行腹部显像。消化道出血时，标记红细胞可以从出血病灶的破损血管渗出，此时在相应部位就可见到异常放射性聚集。方法简单，且无损伤性。

( 6 ）其他：小肠出血如肿瘤、炎症等病变，可用胶囊内镜；止血后做小肠钡灌或小肠镜检查确定病变的性质。

【治疗】

1 ．一般护理：去枕平卧或低枕平卧，大出血时可吸氧，呕血量大时注意避免

血块阻塞呼吸道。

2 ．补充血容量，纠正出血性休克，可用平衡盐液、血浆代用品和全血，避免

单纯依靠应用升压药来维持血压。输血指征：①血红蛋白＜70g/ L ：②收缩

压低于12kPa(90mmHg )；③脉搏120次／min 以上。对老年患者要适当放宽，

有高血压者要根据基础血压灵活掌握，并应密切观察血压、脉搏、心率、末梢

循环的情况及尿量等，直到休克得到纠正。

3 ．饮食：食管胃底静脉曲张出血患者应禁食2 ~3d ，消化性溃疡病患者呕血

停止后，宜进食偏凉流汁，并逐渐改为半流质或软食。

4 ．口服止血药局部止血

( l ）凝血酶：500~1 000u 溶于生理盐水或凉牛奶50 ~10Oml 口服，每6h 1

次。凝血酶能直接作用于纤维蛋白原，变为不溶性纤维蛋白而促进血液凝固。

( 2 ）孟氏液：10 ％~20%孟氏液每次30~40ml ，口服或经胃管注人，服后立即

用4 ％碳酸氢钠溶液嗽口，保护口腔黏膜，患者可出现强烈恶心、呕吐及腹

痛，剂量不宜过大，目前已较少采用。

5 ．全身止血药物应用及控制胃液酸度

( 1 ) H

受体阻滞剂：①西咪替丁400mg 静滴，8 ~12h l次，病情好转后改口2

服。对老年人，肝肾功能不全者应注意其副作用；②雷尼替丁100mg静滴，

12h 1次；③法莫替丁2Omg静滴，12h 1次，3 ~5d 改口服。

（2）质子泵抑制剂：奥美拉唑40mg静脉滴注，每8~12h l次，3~4d ，可有效

抑制胃酸分泌，有利于血小板的聚集及出血部位凝血块的形成。

( 3 ）立止血；是腹蛇毒中分离精制得到的酶性止血药，每12h lu静脉滴注，

一般用3~4d 。

( 4 ）维生素K1:10~20mg 静滴，每12h l次。