人身保险理赔基础培训课件

7
理赔报案
❖ 2、对所报案的信息进行查询， 对出险人的身份进行
❖ 确认，根据查询结果分作下述处理： ❖ ◇ 不属本公司理赔范围的，及时
告诉客户，并说明 ❖ 不受理的理由； ❖ ◇ 提供出险人身份资料不详的， 8
无法确认出险人身
理赔申请人资格
❖ ◇ 意外伤残保险金、 （门）急诊、住院医疗及医 疗补贴保险金----由被保险人作为申请人；
13
赔款的申领事项
❖ ◇ 赔款应由被保险人（监护人）或受益人提供银行 账号实施转帐给付。
❖ ◇ 如果业务员受人委托申请办理各类保险金申请业 务，则应提供投保人、被保险人或受益人委托书、身 份证及本人的身份证明，在授权书上亲笔签名，写上 自己的身份证号码及联系电话等事项。
❖ ◇ 为避免将来发生不必要的纠纷，在客户接到上述 款项时，分公司应及时以电话短信的形式告知客户。
❖ 7、被保险人（投保人）的身份证明；
11
理赔单证
❖ 8、原始住院或门诊病历、医学诊断证明、出院小结； ❖ 9、门诊、住院的原始发票，住院明细结帐清单、转院
证明； ❖ 10、意外事故的证明材料； ❖ 11、人民法院宣告的死亡判决书； ❖ 12、投保人或被保险人死亡、高度残疾、患重疾的证
明； ❖ 13、监护人的户籍证明、身份证及与被保险人关系的
证明 ❖ 14、公司认为必要的其他证明文件等。
12
《理赔申请书》填写要求： 《理赔申请书》要求由申请人亲自填写，填写时需用黑色或蓝黑色笔
认真填写，字迹清楚，请勿涂改。申请人签名处由申请人本人亲笔签署， 切勿代签。由授权人填写的应持有两份《授权委托书》及其授权人和代理 人的身份证明。对于投保人投保多个险种，但因同一保险事故导致多项给 付申请的案件，可以只填写一份申请书。
出具交接凭证 整理移交案卷资料
保单是否有效
资料受理
是否属保障范围 是否在申请时效内 申请人资格是否符合
是否属予以受理
是
是
提请前期调 查或抄单补 录报案管理
模块
申请材料是否真实齐全
系统“报案 ”操作
是 结案
立案
初审 是
是否需要交查 否
复核
复核
是否通 过
是否超权 限
否
wk.baidu.com
是
是
是否通过
复核超限上送
5
理赔报案
15
提高理赔时效、避免理赔纠纷
❖ ◇ 投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤 其是保险责任、责任免除、 如实告知及 理赔申请等内容。
❖ ◇ 业务人员应理解条款内容，避免条款 解释不清而引起纠纷。
❖ ◇ 业务人员指导客户正确填写投保单， 避免代签名的发生，做好初 级核保工 作。
❖ ◇ 出险后提醒客户及时报案，尽快协助 客户收集好相关单证，办理 相关手续， 如遇到问题及时与理赔人员联系，获得 16 支持。
险◇经理营赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基础。理赔功能的切
❖实发品挥质，的足以环体节现与人寿过保程险。存在的使命与价值。
2
理赔原则
❖ ※ 从实原则 一切从事实和证据出发，由此判断 保险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准， 由此认定保险责任的归属与范围。
❖ ※ 公平原则 采取超然的立场，公允至诚，遵循 法律的精神，尽善良管理人之职责。
❖ ※ 效率原则 力图通过工作流程及给付方式的变 革，缩短理赔时效，以改善对客户的服务，提高客 户满意度，从而取得竞争的优势。
3
理赔的基本环节
❖ 1、报案 ❖ 2、立案 ❖ 3、初审（调查、理算） ❖ 4、复核 ❖ 5、结案 ❖ 6、给付
4
报案
接收、清点、粘贴 理赔申请资料
审核理赔申请资料
报案受理
❖ ◇ 身故保险金---由受益人作为申请人。 ❖ ◇ 如被保险人或受益人为未成年人，则由其法定监
护人代为申领保险金。
9
理赔立案的条件
❖ ◇ 投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真 实、合法、有效；
❖ ◇ 保险事故发生在保险期间内； ❖ ◇ 出险人为保险单上列明的被保险人； ❖ ◇ 事故属于保险合同列明的保险责任范围； ❖ ◇ 理赔申请在保险法规定的时效内。 ❖ ◇ 索赔单证提供齐全等。
10
理赔申请单证
❖ 1、理赔申请书；
❖ 2、保险合同及最后一次的缴费凭证；
❖ 3、公司指定或认可的医疗机构出具的医学死亡、意外 死
❖
亡、残疾程度的证明等；
❖ 4、公安部门出具的户籍注销证明；
❖ 5、法医的检验报告及殡葬部门出具的火化证明；
❖ 6、受益人的身份证明和户籍证明，如委托他人时应出 具
❖
授权委托书及受托人身份证明；
主要内容
❖ 第二部分 理赔资料受理
❖ ◇ 身故类 ❖ ◇ 残疾类 ❖ ◇ 重大疾病类 ❖ ◇ 门急诊、住院医疗、补贴类
17
理赔资料受理
❖ 理赔资料一览表.doc
18
不同理赔申请的单证类型
❖ ◇疾病死亡： 1、2、3、4、5、6、7、 8、14
主要内容
❖ 第一部分 理赔基础知识
❖ ◇ 理赔概念
❖ ◇ 理赔原则
❖ ◇ 理赔的基本环节
❖ ◇ 理赔申请人的资格
❖ ◇ 理赔申请单证
❖ ◇ 赔款的领取
❖ ◇ 索赔时效
1
理赔概念
❖
◇ 寿险理赔是保险人对可能导致保险责任
的人身
❖ 保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。
❖
❖
◇ 若从经营角度延伸，寿险理赔也是控制寿
14
索赔时效
❖ ※事故通知的时限 ❖ （门）急诊、住院医疗、住院补贴-----3至5日内
通知；意外伤害----5日内通知；身故---7日内通知。
❖ ※索赔时效 ❖ 《保险法》第二十六条规定：“人寿保险以外的其
他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或 者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者 应当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被 保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时 效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生 之日起计算。”
❖ ——是指在被保险人发生保险事故后，知情人将该 事
❖ 故情况通知保险公司的行为。报案人的身份没有具 体
❖ 的限制，可以是被保险人本人，也可以是其他人， 但
❖ 报案是投保人、被保险人及受益人的法定义务。
6
理赔报案
1、报案方式----包括上门报案、电话报案。全国 统一报案电话：95500。
接受报案的人员应首先问明对方的姓名、身份证号 码，出险人持有的保险单号、险种名称、出险时间、地 点、简要经过和结果，就诊医院、科室、床号以及报案 人姓名与出险人关系、联系地址及电话等重要消息。