乳腺癌患者生存质量测定表.docx

乳腺癌患者生存质量测定量表（FACT-B）

编号：

以下是一些与您的疾病相关的重要问题。请在每一个问题之后选择相应的答案并且打钩“√” , 以表明在过去七天中最适合您的情况。

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 6

生理状况

我缺乏精力

我有呕吐

我不能胜任家庭的日常生活

我有疼痛

我被因治疗引起的毒性反应困扰

通常我很虚弱

我不得卧床

社会 / 家庭状况

我得到朋友们的亲近

我从精神上得到家庭支持

我得到了朋友的支持

我的家庭接受我的疾病

我对和家庭间关于病情的交流感到满意

我觉得和伴侣（我认为重要的人）很亲近

我满意我的性生活（单身不填）

情感状况

我很悲伤

我很自豪我能面对疾病

我在与疾病的抗争中，我感到失望

我感到紧张

我害怕死亡

我担心我的情况会变得更坏

功能状况

我能工作（包括在家里工作）

我工作的很充实（包括在家里工作）

我此时此刻还十分享受生活

我能接受我的疾病

我进行以前的休闲活动

我目前很关心我的生活质量

没有有一点有些相当非常

没有有一点有些相当非常

没有有一点有些相当非常

没有有一点有些相当非常

睡眠状况

1我睡眠很好（和常人一样）

2我只能睡 2-3 个小时

3我凌晨 3 点以后才能入睡

4我晚上基本不能入睡

5我白天睡眠很好

6我晚上睡不着，白天能睡 2-3 个小时7我晚上和白天都睡不着

依从状况

1我能接受医生建议的药物治疗

2我愿意配合医生 / 护士的随访

3我会主动了解所服用药物的知识

4我会主动向医生反应病情

5我会忘记服药（相应的治疗）

6我从内向深处接受我的治疗方式

7我相信我的治疗是有效的

附加的关注情况

1我感到气短

2我对自己的穿着感到不自然

3我的思维清晰

4我有咳嗽

5我受脱发困扰

6我食欲很好

7我感到胸闷

8我呼吸顺畅

9我仍可以感觉到自己是个女人

谢谢您的配合！祝君早日康复！没有有一点有些相当非常没有有一点有些相当非常没有有一点有些相当非常

日期：年月日