城市二级公立医院医联体建设的思考

城市二级公立医院医联体建设的思考
分析城市二级公立医院医联体建设情况，鉴于城市二级公立医院所处的特殊地位，提出医联体建设首先要定好位，明确方向，加强基层医疗机构自身人才培养，打造好帮扶平台，政府层面要有政策的支持，医联体建设才能长久发展。

标签：城市；公立医院；基层；医疗机构；医联体
[Abstract] Based on the analysis of the construction of medical associations in urban public hospitals，in view of the special status of urban secondary public hospitals，the construction of medical associations must first set a good position，clear the direction，and strengthen the training of talents in primary medical institutions. To build a good platform for help，the government must have policy support，and the construction of medical associations can develop for a long time.
[Key words] City；Public hospital；Grassroots；Medical institutions；Medical association
医联体建设为推进分级诊疗工作的两大抓手之一，在医药卫生体制改革不断深入的大背景下，各级各类医疗机构踊跃投入医联体建设，在全国已形成城市医疗集团、县域医疗共同体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网络四种较为成熟模式[1]。

近2年来，做为一所三、四线城市的二级公立医院，我们也先后与北京、济南、本市三甲医院建立了各种合作关系，包括松散型医联体、专科联盟、远程医疗等，在区政府的支持下成立了医院集团，首批成员包括4处乡镇卫生院、1处社区卫生服务中心，属紧密型的医联体。

现就医联体运行情况进行探讨。

1 城市公立医院所处环境
城市公立医院多位于市区内，而市辖城区与县辖区域相比，具有人口密度大、流动人口多，交通便利、经济相对发达、思想文化意识较为先进，医疗资源相对丰富等特点，城市越大上述特点越明显。

城市二级公立医院主要为市辖区所设，常和市辖区公立医院（三级医院）及街道社区卫生服务中心处于同一区域，同时也是各类诊所、专科医院、民营医院聚集地，在医院运营方面与县属公立医院相比有所不同，医疗资源的竞争更加激烈。

国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》指出，将部分城市二级医院改造为社区卫生服务机构、专科医院、老年护理和康复机构等，也从侧面反映了这一点。

2 医联体运行中存在问题
城市二级公立医院规模、技术、人才比不上三级医院，经济的发达、交通的便利又使人们就医的要求更高，即使常见病、多发病也多越过二级医院而首选三级医院，因此，城市二级公立医院具有迫切地提高诊疗技术水平、吸引患者就诊的冲动，医联体建设政策恰如雪中送炭，大家不失时机地参与其中，一方面借助
上级医院的力量提升自身的综合服务能力，一方面希望在帮助基层医疗机构开展工作的同时提升自身影响力，扩大服务范围，但在运行中也发现了一些问题。

2.1 基层医疗机构专业技术力量薄弱
医药卫生体制改革以来，公共卫生服务在基层得到了长足的发展，一系列的公共卫生政策，如工资待遇和公共卫生经费由政府兜底、绩效工资和基本药物限制规定及严格的公共卫生指标考核等，使乡镇卫生院和社区卫生服务中心（简称基层医疗机构）一边倒地全力从事公共卫生工作，轻视甚至荒废了基本的医疗业务，有的基层医疗机构年业务收入只有几千元，甚至公共卫生服务的慢性病查体、两癌筛查等业务也要靠外包来完成。

基层医疗机构引不进、留不住临床专业技术人员，仅有的原从事临床工作的人员也大多转岗从事公共卫生或行政管理工作，导致业务荒废，失去了从事临床医疗工作的能力和信心。

城市二级公立医院医联体主要向下帮扶这些基层医疗机构，帮扶的目的是开展基层医疗工作，由于基层医疗机构自身专业技术力量严重退化缺失，仅派专家、骨干人员开展不了业务，必须成建制地派学科团队帮扶，与新建医院无异，极大地增加了帮扶医院成本和帮扶难度。

2.2 医联体建设的体制障碍
药品零差率后，各级政府對医院实行补帖政策，但主要运营费用仍来自业务收入，在医联体运营方面就不得不考虑经费问题。

当下各级医疗机构按行政区划分属各级政府，“一级政府一级财政”，基层医疗机构实行的是“收支两条线”，公共卫生费用人口密度小、患者资源少的乡镇医疗收入甚至不足以支付下派人员费用。

结果是基层机构受财政“包养”旱涝保收、援助医院缺少收益，双方均无积极性，仅凭“社会效益”推动医联体建设易形成面子项目、形象工程，难有实际效果[2]，另一方面，现行药品使用制度，使援助医院医生到基层医疗机构后感到无药可用，由此产生的药品零差率补贴也不好落实。

2.3 人、财、物权不理顺，医联体建设陷入困境
在现行管理体制下，二级公立医院归属区卫计局管理，人权、物权在区直单位。

基层医疗机构则多实行“双重管理法”，人、财、物权在乡镇，卫计局只实行业务指导，做为医联体牵头医院，要实行统筹规划、统一管理难度较大，特别是紧密型医联体，如没有人、财、物管理权，很难形成统一的内部管理机制，也很难解决诸如绩效工资激励、基础设施维护、消防安全责任、设备更新购置等问题。

医联体形成后，乡镇政府如同卸了重负，不愿再为基础设施建设、人才引进、日常维护等增加支出，而上级财政因体制原因也不愿为医联体建设增加的费用买单。

2.4 各级医疗机构所处环境和工作条件不同，导致医联体工作缺乏连续性
现行医师执业制度和医院评审机制，使二、三级医院分科过细，医师专业性很强，在本部工作时可以很方便地转、会诊，也可以及时地进行一些高端、现代的检验检查，而这样的知识结构和专业技能不适合基层医疗机构的全科诊疗模
式，出现坐诊医师频繁推荐病人到上级医院检查、治疗，间断性坐诊、频繁更换坐诊医师也使病人的诊疗失去了连续性，反而造成病人就诊不便，也易引起受援医院的不满。

2.5 上级医院人员紧张，难以满足基层医疗机构需求
在医院运营中，人力成本占医院整体运营成本较大比例，基于成本方面的考虑，绝大部分二、三级公立医院实际人力资源配备不足[3]，向下派遣人员本身难度也很大。

医联体建设的目的之一是解决老百姓看病难的问题。

看病难一是疑难杂症找好医院、好医生看病难，二是因交通、医疗资源匮乏等原因看病不方便。

随着医保大病统筹、异地报销和分级诊疗工作的开展，第一个问题得以解决。

第二个问题随着社区卫生服务的不断完善，似乎也看到了曙光，但一些常见病的诊治如皮肤病、眼耳鼻喉口腔疾病、颈肩腰腿痛等常见病的诊治依然存在短板，而这些学科在综合医院里恰恰属于“小科”，向下延伸服务的能力较弱。

3 思考与探讨
3.1 医联体建设应因地制宜，量身定制，不搞一刀切
在国家政策、区域卫生规划范围内，分析自身优劣势，定好位，明确方向。

打破城市二级公立医院功能定位模糊、两头靠不上的僵局，如城市二级公立医院地处郊区，距离上级医院又相对较远，面向农村社区服务较多，宜参照县级医院标准，打造建设区域龙头医院，带动基层医疗机构发展；地处中心区域位距上级医院较近，面向城镇居民服务较多，则宜以专科特色建设为主，在城市人口密度大、患者资源丰富的情况下，可与就近的上级医院结成紧密型医联体，一方面做为上级医院的补充，缓解上级医院的就诊压力，另一方面双方形成良好的双向转诊关系，借势提升自身的专业技术水平，发展康复、母婴保健等特色专科和医养结合项目。

与基层医疗机构的医联体建设，对于原有医疗基础较好的基层医疗机构可采取松散型联合体、重点帮扶；对于原有医疗基础差的基层医疗机构，投入人力较多，甚至要有基础设施和设备的投入，宜结成紧密型医联体（医共体），对人、财、物统筹管理。

目前山东省政府出台了《关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》，明确要求做实医联体建设，着力推进人、财、物、业务、药品耗材管理及配送“六统一”，医联体建设将更加规范和深入。

3.2 医联体合作模式要重实效
在医联体合作方面，首先要选择合适的方式和要达到的目标，充分考虑援助医院的特长和受援医院的特点，有的放矢。

专家定期坐诊查房、开展学术讲座、远程网络会诊、专业人才培养为常见的松散型医联体合作方式。

专家短期坐诊、且人员轮换不定，效果有限。

上级医院全面托管同一区域的城市二级公立医院，强弱联合，为二级医院注入先进的管理理念，甚至人才、设备，对城市二级公立医院尤为合适，前提是援助医院自身能力强大，患者资源丰富，同时要避免托管的医院数量过多出现力所不及的情况[4]。

东营市东营区人民医院与山东大学第二人民医院（下称山大二院）医联体成立以来，经多方探讨，确定了“院方支持、
科室合作”模式，建立了山大二院消化内科、小儿外科、心脏介入“延伸病房”模式，效果良好，条件是受援医院要有充分的基础设施、设备、人力能满足工作开展的需要。

山东省千佛山医院签约80余家医院，以人文建设为纽带，打造医院文化品牌，较好地整合了区域内卫生资源，提升了基层医院的服务能力[5]。

无论哪种模式，最终都应达到方便患者就医、缓解看病难、上下级医院双赢、群众满意的局面，医联体建设才能长久发展。

3.3 加强基层医疗机构专业技术人才培养，关键是要能留得住人才
在医联体建设过程中，基层医疗机构要重视自身专业技术人员的培养，从晋职、晋级、绩效考核等方面激发医务人员从事医疗工作的积极性，特别是要增加全科医师数量，提高全科医师的工作能力，全科医师配置到位既可提高工作效率，节省大量的人力成本，又可搭建起帮扶载体，避免出现专家一撤门诊、病房关门的现象，真正起到基本医疗“守门人”的作用。

3.4 医联体建设需要医疗机构具有积极性、主动性，更需要政府的扶持、政策的支持
迄今为止，中国所有的三级公立医院和1 000余家社会办医疗机构已参与医联体建设[6]。

医联体建设仍以公立医院为主导，医联体要打破行政隶属关系、实现医联体内利益均衡分配，就要切实落实管办分开、法人治理结构改革，制订、落实下派人员待遇等长效机制，使医联体有充分的人员聘用、绩效分配权利，确保援助医院有能力引导医务人员下沉并安心工作；完善落实基层医疗机构人员招聘政策，确保基层能引进、留住需要的专业技术人员，山东省卫计委等7部委刚刚联合下发了《山东省加强基层卫生人才队伍建设的若干措施》，对基层人才队伍建设在编制、职称、待遇等方面给予了一系列的扶持政策，东营市东营区人民政府对区人民医院与乡镇卫生院医疗集团的建设工作，给予了每年100万元扶持资金、专业技术人员招聘实行“区招乡用”等政策，有利地推动了医联体建设。

医联体内也要争取政府和主管部门支持，解决好医联体各个层面的医保报销比例差异、信息化平台建设不统一、药品耗材供應不协调等问题，特别是公共卫生服务及其经费的使用，需要有各级政府及其主管部门的支持，出台相应的政策，支持医联体做好公共卫生服务工作，合理使用公共卫生经费，又不至于违反各项规定。

[参考文献]
[1] 国务院新闻办公室网站.医联体形成四种成熟模式[EB/OL].[2017-04-14].http：.（v32344/32345/35889/36475/iudex.htm）.
[2] 吴洪涛，黄长文.我国区域纵向型医联体发展现状及政策建议[J].中华医院管理杂志，2017，33（8）：561-564.
[3] 贺丽娟，严国忠，刘蕾，等.江苏省三级甲等综合医院人力资源配置调查[J].医学与社会，2013，26（11）：41-43.
[4] 魏景明，顾钰璇，黄敏卓，等.浙江大学专科医联体实践与探索[J].中华医院管理杂志，2017，33（11）：812-814.
[5] 中华医院管理杂志编辑部.以人文建设为纽带助推医疗集团发展[J].中华医院管理杂志，201733（11）：815-817.
[6] 山东省区域卫生研究中心.医改释放积极信号“健康红包”如何“兑现”[J].健康，2018，50（4）：15.
（收稿日期：2018-06-14）。