城市二级公立医院医联体建设的思考

城市二级公立医院医联体建设的思考

分析城市二级公立医院医联体建设情况，鉴于城市二级公立医院所处的特殊地位，提出医联体建设首先要定好位，明确方向，加强基层医疗机构自身人才培养，打造好帮扶平台，政府层面要有政策的支持，医联体建设才能长久发展。

标签：城市；公立医院；基层；医疗机构；医联体

[Abstract] Based on the analysis of the construction of medical associations in urban public hospitals，in view of the special status of urban secondary public hospitals，the construction of medical associations must first set a good position，clear the direction，and strengthen the training of talents in primary medical institutions. To build a good platform for help，the government must have policy support，and the construction of medical associations can develop for a long time.

[Key words] City；Public hospital；Grassroots；Medical institutions；Medical association

医联体建设为推进分级诊疗工作的两大抓手之一，在医药卫生体制改革不断深入的大背景下，各级各类医疗机构踊跃投入医联体建设，在全国已形成城市医疗集团、县域医疗共同体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网络四种较为成熟模式[1]。近2年来，做为一所三、四线城市的二级公立医院，我们也先后与北京、济南、本市三甲医院建立了各种合作关系，包括松散型医联体、专科联盟、远程医疗等，在区政府的支持下成立了医院集团，首批成员包括4处乡镇卫生院、1处社区卫生服务中心，属紧密型的医联体。现就医联体运行情况进行探讨。

1 城市公立医院所处环境

城市公立医院多位于市区内，而市辖城区与县辖区域相比，具有人口密度大、流动人口多，交通便利、经济相对发达、思想文化意识较为先进，医疗资源相对丰富等特点，城市越大上述特点越明显。城市二级公立医院主要为市辖区所设，常和市辖区公立医院（三级医院）及街道社区卫生服务中心处于同一区域，同时也是各类诊所、专科医院、民营医院聚集地，在医院运营方面与县属公立医院相比有所不同，医疗资源的竞争更加激烈。国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》指出，将部分城市二级医院改造为社区卫生服务机构、专科医院、老年护理和康复机构等，也从侧面反映了这一点。

2 医联体运行中存在问题

城市二级公立医院规模、技术、人才比不上三级医院，经济的发达、交通的便利又使人们就医的要求更高，即使常见病、多发病也多越过二级医院而首选三级医院，因此，城市二级公立医院具有迫切地提高诊疗技术水平、吸引患者就诊的冲动，医联体建设政策恰如雪中送炭，大家不失时机地参与其中，一方面借助

上级医院的力量提升自身的综合服务能力，一方面希望在帮助基层医疗机构开展工作的同时提升自身影响力，扩大服务范围，但在运行中也发现了一些问题。

2.1 基层医疗机构专业技术力量薄弱

医药卫生体制改革以来，公共卫生服务在基层得到了长足的发展，一系列的公共卫生政策，如工资待遇和公共卫生经费由政府兜底、绩效工资和基本药物限制规定及严格的公共卫生指标考核等，使乡镇卫生院和社区卫生服务中心（简称基层医疗机构）一边倒地全力从事公共卫生工作，轻视甚至荒废了基本的医疗业务，有的基层医疗机构年业务收入只有几千元，甚至公共卫生服务的慢性病查体、两癌筛查等业务也要靠外包来完成。基层医疗机构引不进、留不住临床专业技术人员，仅有的原从事临床工作的人员也大多转岗从事公共卫生或行政管理工作，导致业务荒废，失去了从事临床医疗工作的能力和信心。

城市二级公立医院医联体主要向下帮扶这些基层医疗机构，帮扶的目的是开展基层医疗工作，由于基层医疗机构自身专业技术力量严重退化缺失，仅派专家、骨干人员开展不了业务，必须成建制地派学科团队帮扶，与新建医院无异，极大地增加了帮扶医院成本和帮扶难度。

2.2 医联体建设的体制障碍

药品零差率后，各级政府對医院实行补帖政策，但主要运营费用仍来自业务收入，在医联体运营方面就不得不考虑经费问题。当下各级医疗机构按行政区划分属各级政府，“一级政府一级财政”，基层医疗机构实行的是“收支两条线”，公共卫生费用人口密度小、患者资源少的乡镇医疗收入甚至不足以支付下派人员费用。结果是基层机构受财政“包养”旱涝保收、援助医院缺少收益，双方均无积极性，仅凭“社会效益”推动医联体建设易形成面子项目、形象工程，难有实际效果[2]，另一方面，现行药品使用制度，使援助医院医生到基层医疗机构后感到无药可用，由此产生的药品零差率补贴也不好落实。

2.3 人、财、物权不理顺，医联体建设陷入困境

在现行管理体制下，二级公立医院归属区卫计局管理，人权、物权在区直单位。基层医疗机构则多实行“双重管理法”，人、财、物权在乡镇，卫计局只实行业务指导，做为医联体牵头医院，要实行统筹规划、统一管理难度较大，特别是紧密型医联体，如没有人、财、物管理权，很难形成统一的内部管理机制，也很难解决诸如绩效工资激励、基础设施维护、消防安全责任、设备更新购置等问题。医联体形成后，乡镇政府如同卸了重负，不愿再为基础设施建设、人才引进、日常维护等增加支出，而上级财政因体制原因也不愿为医联体建设增加的费用买单。2.4 各级医疗机构所处环境和工作条件不同，导致医联体工作缺乏连续性

现行医师执业制度和医院评审机制，使二、三级医院分科过细，医师专业性很强，在本部工作时可以很方便地转、会诊，也可以及时地进行一些高端、现代的检验检查，而这样的知识结构和专业技能不适合基层医疗机构的全科诊疗模