前置胎盘的护理查房

病程及转归
• 该产妇于2018.04.12转入我科继续治疗,体温：36.7℃，脉搏：90次/分
• 呼吸:20次/分 血压：110/68mmHg,右侧颈内静脉已拔出，双肺呼吸音粗， 未闻及干湿啰音，双下肢无明显水肿，辅助检查：白细胞计数 14.60×10^9/L, 中 性 粒 细 胞 百 分 比 90.8%, 血 红 蛋 白 75g/L, 血 小 板 计 数 236×10^9/L，肾功示肌酐435.3umol/l,于2018.04.16 18:00突发阴道大量流 血，色暗红，于当日20:30经后穹窿行引流术，引流出陈旧性积血100+ml,遵 医嘱每日记录引流量及出入量,继续保肝、肾，抗感染、补液、复查血常规、 血凝及电解质等对症处理。于2018.04.25自动出院。新生儿于2018.04.06出 院。
正 常 胎 盘 位 置
一、知识回顾：
前置胎盘的定义：是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下 段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎 先露部。
凶险性前置胎盘的认识
大致分三种： ①前次为剖宫产，此次为前置胎盘 ②剖宫产史，本次妊娠前置胎盘附着于子宫切口 ③前置胎盘伴胎盘粘连或植入者幻灯片 4
护理目标:
1、能正确执行预防大出血的措施
护 理 措
2、病人不发生出血性休克 护理措施：a 垫会阴垫以便观察出血情况，并观察血压、脉 搏、呼吸、面色与阴道流血情况，及早发现大出血征兆
b 观察病人宫缩情况，必要时遵医嘱使用宫缩剂
施
c 进食高蛋白、高维生素、富有含铁的食物，以纠正贫血
d 多食含粗纤维的食物，保证大便通畅，必要时遵医嘱给予
谢 谢 聆 听
天开窗通风
I4：指导尽早下床，适宜活动 I5：做好基础护理，防止褥疮、下肢静脉血栓等并发 症
P4：有感染的危险—与手术切口感染，长期卧床有关
护
护理目标：患者体温正常，血象正常
理 措
I1：遵医嘱予抗炎补液治疗，必要时更换抗生素 I2：严密监测生命体征，尤其是体温变化
I3：定期复查血常规
施
I4：观察阴道出血的量，颜色，气味
P1：焦虑和恐惧—与前置胎盘出血，自身安危及 胎儿安危有关。
护理目标：了解疾病知识，有信心，恐惧心理减
护
轻
理
a：多与患者沟通，交流，理解病人的感受
措
b：宣传前置胎盘转归好的病例，告知前置胎盘的
施
相关知识
c：动员家庭支持，给予病人安慰
d：创造良好的休息环境，保证充足睡眠
P2：有大量出血的危险—与前置胎盘有关
P10：有皮肤完整性受损的危险—与产妇长期卧 床有关
护理目标：皮肤完好，无压疮的发生 I1：勤换被褥，保持床单元整洁干燥 I2：加强基础护理，勤剪指甲 I3：定期q2h翻身，必要时增加翻身次数 I4：做好个人护理，指导病人床上活动，渐进下 床的准备。
1、进食高热量、高蛋白、高维生素，富含铁，易消化的饮食。 2、注意休息，半年内不搬重物，适当活动。 3、产褥期避免性生活，盆浴，勤换内衣裤，注意会阴卫生。 4、产后42天复查，出院期间出现腹痛、阴道出血增加，有异 味，异物脱出及时到医院就诊。 5、母婴分离时，定期手动挤奶或挤奶器挤奶，每3小时一次， 保持乳房清洁。
病因及发病机制：
1、子宫内膜损伤或病变 多产、多次刮宫、瘢痕子宫是前置胎盘 的高危因素 2、胎盘面积过大 多胎妊娠时，因胎盘的面积增大，前置胎盘的 发生率较单胎妊娠明显增高 3、胎盘形状异常 膜状胎盘大而薄，可扩展到子宫下段 4、受精卵滋养层发育迟缓 受精卵达到宫腔后，滋养层尚未发育 到可着床的阶段，继续向下游走到子宫下段。
病程及转归
入院后完善相关辅助检查,于术前输血（血浆300ml，红悬3u),硫酸镁保胎治疗。
于2018.03.31 16:02-17:35在腰硬联合麻醉下行第三次剖宫产术取出一活女婴,体重 3700克,身长51cm,外观未见畸形,面色红润,哭声好，术后行人工喂养。
术中：出血3500ml,建立颈静脉置管，术中大量输血输液,自体血回输1099ml,尿量 150ml。
P6：知识缺乏—与受教育程度低下有关
护理目标：接受疾病，配合治疗 I1：告知患者此病可能引起的原因及相关症状及发展与转归， 让患者及家属对疾病知识有所认识，有不适时及时告知医务人 员； I2：告知患者及家属患者容易出现产后出血，引起患者及家属 的重视； I3：向患者及家属讲解所用药物的名称、用途及不良反应； I4：指导家属给予正确的饮食，教会家属出院后如何观察新生 儿的喂哺需求。
二、病例汇报：
• 主诉及现病史：停经36+2周，无痛性阴道流血1+小时
• 孕期经过：LMP:2017.07.19，EDC:2018,.04.26.停经后无明显早孕反应，孕4+月产 检发现“前置胎盘状态”；孕6+月因“前置胎盘状态”出现少许阴道流血，在外院保胎治 疗后，阴道流血停止；此次住院前1+小时在龙台医院保胎治疗不理想，遂急诊转入 我科。孕妇双下肢水肿（+），伴无痛性阴道出血，出血量似月经量。
前置胎盘：
边缘性 前置胎盘
部分性 前置胎盘
完全性 前置胎盘
前置胎盘类型：
一c
盖宫 ，颈
完
又内 称口
全
中完
性
央全 性为
前
前胎
置
置盘 胎所
胎
盘覆 。
盘
二
盖宫 部 。颈 分
内 口性 部前 分 为置 胎胎 盘 覆盘
三
边胎 缘盘
边
，下
缘
未缘 覆延
性
盖伸
前
宫至
颈宫
置
内颈 口内
胎
。口
盘
临床表现：
1、症状：主要发生无诱因、无痛性反复阴道流血。出 血前无明显诱因，出血时间、出血量的多少与前置胎 盘的类型有关。幻灯片 9 2、体征：情况与出血量有关，大量出血呈现面色苍白、 脉率增快，血压下降等休克表现。反复出血或一次性 出血量过多可使胎儿缺氧，胎心率改变，严重者胎死 宫内。
• 既往史、个人史：2006年行“剖宫产”；2009年行“剖宫产”手术，此次怀孕前彩超示： 子宫肌瘤。否认其他。
• 婚育史：36岁再婚，平素月经规律，无痛经。G3P2(2006年剖宫产一女，体健； 2009年剖宫产一子，体健）
• 查体：体温：36.9℃，脉搏120次⁄分，呼吸20次⁄分，血压138 ⁄ 74mmHg，子宫轮廓 清楚，无压痛，宫高：38cm,腹围；：1n14cm,胎方位：LO,胎头高浮，胎心音： 140次/分，宫缩弱不规则，阴道窥视：阴道内少许暗红色血迹，宫口未开。
术后:术后4小时尿量400ml,产妇神志清楚，呼吸22-38次/分,心率110-140次/分，血压 90-106/40-60 mmHg,术后继续大量输血输液,缩宫、抗感染、甲氨蝶呤等治疗，于 23:30产妇突发烦躁不安，心率168次/分，呼吸38次/分，血压84/40mmHg,行床旁急 诊彩超示宫腔内混合回声（9.2cm*7.2cm),腹腔积液，产妇于2018.04.01 01:02-3:00 行急诊子宫全切术,术毕带气管插管球囊辅助通气，一根腹腔引流管转入ICU继续治疗。
产 前 护 理 问 题
P1：有阴道大量出血的危险—与前置胎盘有关 P2：有硫酸镁中毒的危险—与长期使用硫酸镁保胎有关 P3：潜在并发症—失血性休克、胎盘植入、羊水栓塞、胎 儿宫内窘迫
P4：有胎儿受损的危险—与胎儿早产有关 P5：便秘—与活动度减少有关 P6：知识缺乏—与对疾病的认识有关 P7：有下肢静脉血栓的危险—与活动度减少有关 P8：自理能力缺陷—与绝对卧床有关 P9：有皮肤完整性受损的危险—与活动较少、绝对卧床有 关
产 科 ： 陈 雪 梅
护 理 查 房
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前 置 胎 盘 的
教学查房的目标
1、了解前置胎盘的病因及发病机制 2、了解前置胎盘的分类 3、了解前置胎盘的临床表现 4、了解前置胎盘的处理原则 5、掌握前置胎盘的护理问题及相应的护理措施
目录：
• 一、知识回顾 • 二、病例汇报 • 三、护理问题 • 四、护理措施
诊断：
1、病史 2、辅助检查 腹部B超检查 3、磁共振（MRI)对软组织的分辨率高 4、产后检查胎盘及胎膜
1、期待疗法：在保证母 婴安全的情况下，尽可能 延长孕周，适用于胎儿存 活，阴道出血不多，一般 情况较好的孕妇。
2、终止妊娠：孕妇反复 阴道出血甚至休克，无论 胎儿成熟与否，为保证母 亲安全应终止妊娠；胎龄 达36周以上或出现胎儿宫 内窘迫。
I5：指导卫生清洁，勤换内衣裤，做好会阴护理
I6：护理操作过程中，严格无菌操作
I7：保持环境通风，多进高蛋白，高维生素饮食，增强机
体抵抗力
I8：注意保暖，避免感冒
P5：疼痛—与手术后切口疼痛、术后子宫收缩痛有关
护理目标：减轻疼痛 I1： 及时系腹带，减轻伤口张力 ； I2： 倾听音乐、谈话转移产妇的注意力 ； I3： 必要时给予止痛药 ； I4： 教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口 ； I5： 术后6小时可摇高床头，减轻腹部张力，或侧卧位。
初步诊断：
• 1、前置胎盘（中央型？边缘型？） • 2、中度贫血 • 3、瘢痕子宫 • 4、巨大儿？ • 5、子宫肌瘤？ • 6、G3P2 36+2周宫内孕活胎先兆早产
出院诊断：
1、产后出血 2、中央型前置胎盘 3、胎盘植入 4、子宫瘢痕 5、肝功检查的异常结果 6、腹壁切口子宫内膜异位症 7、盆腔粘连 8、低蛋白血症 9、中度贫血 10、早产儿 11、G3P336+3周宫内孕活胎术后
P7：母乳喂养无效—与母婴分离，产妇使用甲氨蝶呤 有关
护理目标；产妇未发生涨奶 I1：术后每隔3小时帮助产妇挤奶，夜间也要挤； I2：教会产妇如何挤奶； I3：宣教母乳喂养的重要性，树立母乳喂养的信心。
P8:腹胀便秘 —与长期卧床有关
护理目标；患者不发生便秘 I1： 鼓励早下床活动，促进肠蠕动 ； I2：多食蔬菜水果，多喝水 ； I3：必要时应用开塞露 。
P9：潜在并发症：失血性休克、下肢深静脉血栓
护理目标；患者能维持体液平衡，生命体征平稳。 I1：建立中心静脉置管，维持双通道，遵医嘱输血输液 I2：严密监测生命体征及血氧饱合度 I3：严密观察并记录阴道流血量，色 I4：做好患者的心理指导，减少恐惧心理 I5：随时做好抢救的准备 I6：常规术后运用气压治疗仪，减少静脉血栓的发生 I7：指导产妇家属如何按摩下肢，定时翻身。
3、紧急转运
处理原则:
1、抑制宫缩 2、止血 3、纠正贫血 4、预防感染 5、促胎肺成熟
前置胎盘的危害
（1）产前、产时、产后大出血 （2）胎盘植入 （3）子宫切除 （4）休克 （5）DIC （6）羊水栓塞 （7）死亡？
二、病例汇报
患者：刘萍 性别：女 年龄： 39岁 民族：汉族 婚姻状况：再婚 职业：无业 科别：产科医疗单元 出生地：四川中江 现住址：龙台镇天堂村 入院日期：2018年3月30日 02：35:06 病史陈述者与患者关系：该孕妇及其家属
大便软化剂
e 嘱病人如发生阴道大量出血应及时按响传呼器报告医务人
员，并抽血配血、做好抢救准备等
F 加强巡视
P3：自理能力缺陷—与术后卧床有关
护
护理目标：病人卧床期间，基本生活需要能够得到
理
满足
措
I1：加强巡视，及时发现病人的需要
施
I2：将呼叫器及生活用品置于病人伸手可及处
I3：保持室内温湿度适宜，空气清新，清洁安静。每
P10：焦虑和恐惧—与前置胎盘出血，自身安危及胎儿安 危有关
产 后 护 理 问 题
P1：疼痛—与手术创伤有关 P2：有大出血的危险—与前置胎盘、瘢痕子宫有关 P3：有感染的危险—与手术切口有关 P4：组织灌注量改变—与术中及术后大出血有关 P5：潜在并发症：失血性休克、下肢深静脉血栓、DIC P6：自理能力缺陷—与术后绝对卧床有关 P7：焦虑与恐惧—与术后担心新生儿安全及预后有关 P8：有压疮的危险—与活动度减少、低蛋白血症有关 P9：腹胀便秘—与手术麻醉，活动度较少有关 P10：知识缺乏—与文化程度，对疾病的认识有关 P11：活动无耐力—与术后低蛋白血症有关 P12：母乳喂养无效—与新生儿出院及使用甲氨蝶呤有关