机井验收记录表
检查井井室检验批质量验收记录表
井壁光滑平整，无麻面裂缝，无湿渍，混凝土质量合格
2
井内部构造符合设计和水力工艺要求，且部位位置及尺寸正确，无建筑垃圾等杂物；检查井流槽应平顺、圆滑、光洁
第8.5.1.5条
井室部位尺寸正确，流槽平顺光洁
3
井室内踏步位置正确、牢固
第8.5.1.6条
踏步位置正确，牢固
4
井盖、座规格符合设计要求，安装稳固
项目经理
周国俊
施工执行标准名称及编号
给水排水管道工程施工及验收规范GB 50268-2008
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主
控
项
目
1
所用的原材料、预制构件的质量应符合国家有关标准规定和设计要求
第8.5.1.1条
所用的原材料符合国家有关标准规定和设计要求
2
砌筑水泥砂浆强度等级、结构混凝土强度等级符合设计要求
第8.5.1.2条
砌筑水泥砂浆强度等级、结构混凝土强度等级符合设计要求
3
砌筑结构应灰浆饱满、灰缝平直，不得有通缝、瞎缝；预制装配式结构应座浆、灌浆饱满密实，无裂缝；混凝土结构无严重质量缺陷；井室无渗水、水珠现象
第8.5.1.3条
砌筑结构灰浆饱满、灰缝平直，无通缝、瞎缝
一般项目
1
井壁抹面应密实平整，不得有空鼓，裂缝等现象；混凝土无明显一般质量缺陷；井室无明显湿渍现象
Di＜1500
+10，-20
Di≥1500
+20，-40
踏步安装
水平及垂直间距、外露长度
±10
10
6
-7
脚窝
高、宽、深
±10
机井质量检验评定表
号农用井进场原材料质量检验评定表
编号：
号农用井井管安装工程工序质量检验评定表
号农用井成孔工序质量检验评定表
号农用井成井柱状图（体现抽水试验）
TD/T 1041－2013 B:表四
号农用井灌溉排水工程工序质量检验评定表
编号:
号农用井成井影像资料
TD/T 1041－2013 B：（农用井）表六
号农用井水泵进场构配件及设备质量检验评定表
编号：
TD/T 1041－2013 B：（农用井）表七
号农用井水泵及其配套工序质量检验评定表
编号:
TD/T 1041－2013 B：（农用井）表八
号农用井水泵机组安装工程工序质量检验评定表。
井巷工程验收表
基岩掘进分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米基岩掘进工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米斜井、平硐、巷道模板工程分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米混凝土分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米表C.0、2 锚杆支护分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米注：表中的“检查点检查记录”栏内应填测点检测的原始数据。
表C.0、1 锚杆支护工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米注：表中的“检查点检查记录”栏内应填测点检测的原始数据。
预应力锚杆、锚索支护分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米注：表中的“检查点检查记录”栏内应填测点检测的原始数据。
预应力锚杆、锚索支护工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米注：表中的“检查点检查记录”栏内应填测点检测的原始数据。
表C.0、2 喷射混凝土分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米表C.0、1 喷射混凝土工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米金属网喷射混凝土支护分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米金属网喷射混凝土支护工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米钢架喷射混凝土分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米钢架喷射混凝土工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米冲积层掘进分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米冲积层掘进工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米水沟、沟槽、台阶模板工程分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米设备基础、预留地脚螺栓孔模板工程分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米斜井、平硐、巷道模板工程工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米水沟、沟槽、台阶模板工程工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米设备基础、预留地脚螺栓孔模板工程工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米钢筋分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米钢筋工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米刚性支架支护分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米刚性支架支护工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米可缩性支架支护分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米可缩性支架支护分项工程质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米混凝土工序质量验收记录表单位工程名称：部位：工程量：米单位工程中间验收证书表C.0.3 分部（子分部）工程质量验收记录表。
机井报验资料
机井验收汇总表本表格一式三份，建设、监理、施工各执一份。
A9单元工程质量报验表编号：．．．单位各存一份。
#机井单元工程施工质量评定表A6施工测量报验表编号：、注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、项目监理机构、承包单位各存一份。
机井工程放线定位质量检验表单位工程名称单元工程量分部工程名称机井工程承包单位单元工程名称检验日期年月日工程附图附图说明内容：1、部位：2、图中尺寸单位：m班组自检结论：年月日承包单位：（盖章）技术负责人：年月日监理单位：（盖章）监理工程师：（签字）年月日A8工序质量报验表编号：．．．单位各存一份钻孔工序工程质量评定表注：标有Δ为主要检测项目机井工程地层柱状图A8工序质量报验表．．．单位各存一份下井管工序工程质量评定表注：标有Δ为主要检测项目A8工序质量报验表编号：．．．单位各存一份填滤料工序工程质量评定表注：标有Δ为主要检测项目A8工序质量报验表编号：．．．单位各存一份管外封闭工序工程质量评定表注：标有Δ为主要检测项目A8工序质量报验表编号：．．．单位各存一份洗井工序工程质量评定表注：标有Δ为主要检测项目A8工序质量报验表编号：．．．单位各存一份。
机井工程井台质量评定表A8工序质量报验表编号：．．．单位各存一份。
机井工程水泵安装质量评定表A8工序质量报验表编号：．．．单位各存一份。
地下防渗管道质量评定表A8工序质量报验表编号：．．．单位各存一份。
埋地电缆质量评定表。
井室分项工程(验收批)质量验收记录表
GB 50268——2008
编号：
工程名称
分部丁程名称
电力工程
分项工程名称
检查井井身
ห้องสมุดไป่ตู้施工单位
专业工长
项目经理
验收批名称、部位
分包单位
分包项目经理
施工班组长
质量验收规范规定的检查项目及验收标准
施工单位检查评定记录
监理(建设)
单位验收记录
主
控
项
目
1
所用的原材料、预制构件的质量应符合国家有关标
准的规定和设计要求
2
砌筑水泥砂浆强度、结构混凝土强度符合设计要求
3
砌筑结构应灰浆饱满、灰缝平直，不得有通缝、瞎
缝；预制装配式结构应坐浆、灌浆饱满密实，无裂
缝；混凝士结构无严重质量缺陷：井室无渗水、水
珠觋象
—
般
项
目
1
井壁抹面应密实平整，不得有空鼓，裂缝等现象；
混凝土无明显一般质量缺陷；井室无明显湿渍现象
露长度
±10
+3
+8
脚窝
高、宽、深
±10
√
流楷宽度
±10
M
+4
√
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：检验合格．
年月日
监理(建设)单位验收结论
监理工程师
(建设单位项目专业技术负责人)年月日
6
11
100％
√
结构断面尺寸l
+10，0
+6
+l
+2
+5
100％
√
井室尺寸
长、宽
机电井单元工程质量验收评定表
施工单位检查记录 连续抽水 7h，不低于设计要求的出水量
监理单位 验收记录
水质
满足设计要求
满足设计要求
主 控
动水位
连续抽水 7h，机井内水位降 深不低于设计要求的动水位
深度
连续抽水 7h，机井内水位降深不低于设计要求的 动水位深度
项
目
项目
设计值
允许偏差值
实测值
测点 合格 合格 数 点数 率
允
许 出水含砂
项
目
井管 扶正器安
装
井管扶正器外径尺寸和安装间距符 井管扶正器外径尺寸和安装间距符合规范要求，固定
合规范要求，固定牢固
牢固
主控项目评价指标全部合格，一般项目中允许偏差的项目合 自评意见： 格率达到 100 %；符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
施工单位 专业质检员
工 自检结果
序 质
技术负责人：
日 期：2018 年 4 月 8 日
符合设计要求
自检结果 专业质检员：
工
序
质 量
技术负责人：
日期： 2018 年 4 月 8 日
评
□抽检结果与自检结果相符/不相符；
定
□同意/不同意验收。
监理单位
质量等级： 合格
抽检意见：
抽检意见 □监理工程师/□监理员：
日期：
年月日
质量等级：
注：某工序质量出现不合格标准时，其质量记录表格连同合格项目的质量记录表格一起留存备查。
允许偏 允 许 偏
滤水管安装位
差 ： ± 差 ： ± 200、205、-209、204、207
5
置
300mm
200mm
100%
检查井检验批质量验收记录表【范本模板】
傲珈生物公司路段污水井
施工单位
上海庆吉建筑工程有限公司
分包单位
施工执行标准名称及编号
《给排水管道工程及验收规范》GＢ5０26８-20０8
分包单位
分包
项目经理
专业工长（施工员)
施工
班组长
主控项目
质量验收规程的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设)单位验收意见
１
水泥及外加剂的质量必须符合设计要求和现行产品标准的规定。进场后必须复验后方可使用
符合要求
2
砂浆强度等级必须符合设计要求.
符合要求
3
砌体水平灰缝的砂浆饱满度不得少于80%
符合要求
４
井壁必须互相垂直，不得有通缝
符合要求
一般项目
1
砌筑时砖应提前1—２d浇水湿润
符合要求
2
灰缝均匀整齐，缝宽符合要求,竖向灰缝不得出现透明缝、瞎缝和假缝,勾缝不得有脱落或漏勾
符合要求
３
组砌方法应正确，上、下错缝,内外搭砌
符合要求
4
井室基础应与管道基础同时浇筑
————
5
井室砌筑时，应同时安装踏步,位置应准确,踏步安装后，在砌筑砂浆或砼未达到设计抗压强度前不得踩踏。砼井室的踏步在预制或现浇时安装
符合要求
6
井框、井盖必须完整无损，安装平稳,位置准确
符合要求
7
检查井抹面压光、平整、坚实,不得有空鼓、裂缝等现象。
符合要求
8
井内流槽应平顺圆滑，预留支管的管径、方向、高程应符合设计要求，井与管口连接应密实、平整,井及只支管内不得有建筑垃圾等杂物。
符合要求
机井单元、工序报验、评定、检查表
机井单元工程施工质量报验单
（承包[ ]质报号）
合同名称：合同编号：
说明：本表一式 2 份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构
机井单元工程质量评定表
说明：本表一式 2 份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构
工序施工质量报验单
（承包[ ]质报号）
合同名称：合同编号：
说明：本表一式 2 份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构
说明：本表一式 2 份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构
说明：本表一式 2 份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构
说明：本表一式 2 份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构
填封工序质量评定表
说明：本表一式 2 份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构
填封工序质量检查表
说明：本表一式 2 份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构
抽水试验成果表（暂定）
参加试验人员：
试验时间：
说明：本表一式 2 份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构。
管道工作井施工检验批质量验收记录表
管道工作井施工检验批质量验收记录表GB 50268-20082主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1）；检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。
将两表作为本表的附页。
管道工作井施工质量验收标准（GB 50268-2008）6.7.2工作井应符合下列规定：主控项目1 工程原材料、成品、半成品的产品质量应符合国家相关标准规定和设计要求；检查方法：检查产品质量合格证、出厂检验报告和进场复验报告。
2 工作井结构的强度、刚度和尺寸应满足设计要求，结构无滴漏和线流现象；检查方法：观察按本规范附录F第F．0．3条的规定逐座进行检查，检查施工记录。
3 混凝土结构的抗压强度等级、抗渗等级符合设计要求；检查数量：每根钻孔灌柱桩、每幅地下连续墙混凝土为一个验收批，抗压强度、抗渗试块应各留置一组；沉井及其他现浇结构的同一配合比混凝土，每工作班且每浇筑lOOm³。
为一个验收批，抗压强度试块留置不应少于l组；每浇筑500m³。
混凝土抗渗试块留置不应少于l 组；检查方法：检查混凝土浇筑记录，检查试块的抗压强度、抗渗试验报告。
一般项目4 结构无明显渗水和水珠现象；检查方法：按本规范附录F第F．0．3条的规定逐座观察。
5 顶管顶进工作井、盾构始发工作井的后背墙应坚实、平整；后座与井壁后背墙联系紧密；检查方法：逐个观察；检查相关施工记录。
6 两导轨应顺直、平行、等高，盾构基座及导轨的夹角符合规定；导轨与基座连接应牢固可靠，不得在使用中产生位移；检查方法：逐个观察、量测。
7 工作井施工的允许偏差应符合表6．7．2的规定。
表6．7．2工作井施工的允许偏差注：H为后背墙的高度(mm)；L为后背墙的长度(mm)。
机钻井质量评定表及自检表
CB18 单元工程施工质量报验单（施工 [ ] 质报号）合同名称：合同编号：致：单元工程（）机井编号：已按合同要求完成施工，经自检优良，报请贵方核验。
附：水源井凿井工程单元工程质量评定表单元工程质量评定表。
承包人：项目经理：日期：（核验意见）监理机构：监理工程师：日期：年月日说明：本表一式份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
表 3.36水源井凿井工程单元工程质量评定表设计：单位工程名称井深实际：分部工程名称机井工程检验日期单元工程名称评定日期质量等级序号工序合格优良1 △钻孔√2 △管材制作√3 △下管√4 滤料填放√5 封井√6 △机泵安装√7 洗井及抽水试验√评定意见质量等级工序质量全部合格，主要工序质量优良，工序优良率为100 % 优良承建单位监理单位年月日年月日设计：单位工程名称井深实际：机井工程分部工程名称检验日期单元工程名称评定日期质量等级序号检查项目检查记录合格优良1 钻井机型符合施工要求机型满足施工要求√2 井位与实际相符井位与实际相符√3 △井孔直径不得小于设计井孔直径 650mm √井径 20mm4 △井孔斜度小于 2o为合格，井孔斜度 0.5 o √小于 1o为优良5 井深满足设计出水量要求井深 17.5m √评定意见质量等级检查项目全部符合质量标准，主要检查项目质量优良，检查项目优良优良率为 80 %承建单位监理单位年月日年月日单位工程名称工程量机井工程分部工程名称检验日期单元工程名称评定日期质量等级序号水源井凿井工程检验记录合格优良1 △井管制作满足设计和技术规井管制作达标，管壁厚√范要求，管壁厚不小于 4cm 4cm2 △滤水管透水面积满足设计出满足出水要求√水要求3沉淀管长4~8m沉淀管长6m√45评定意见质量等级检查项目全部符合质量标准，主要检查项目质量优良，检查项目优良率为 100 %优良承建单位监理单位年月日年月日单位工程名称工程量机井工程分部工程名称检验日期单元工程名称评定日期质量等级序号检查项目检验记录合格优良△井管与井孔偏心距小于5cm1偏心距为3cm√为优良，小于6cm 为合格2 △井管垂直度小于 1o为优良，井管垂直√小于 2o为合格接管对正、接直、封闭严密，接3 管处强度满足下管安全和成井符合要求√质量要求4评定意见质量等级检查项目全部符合质量标准，主要检查项目质量优良，检查项目优良率为66.7 %优良承建单位监理单位年月日年月日单位工程名称工程量机井工程分部工程名称检验日期单元工程名称评定日期质量等级序号检查项目检验记录合格优良△滤料规格尽量与含水层岩性1 相适应，一般采用混合料，粗砂采用混合料，符合要求√粒径 5~7.5mm, 中砂粒径2~4mm, 细砂粒径 1~2mm2 △滤料厚度 80~100mm 滤料厚度 90mm √3滤料填筑高度要符合设计要求符合要求√4填料方法由井管四周均匀投放按要求操作√评定意见质量等级检查项目全部符合质量标准，主要检查项目质量优良，检查项目优良率为 75 %优良承建单位监理单位年月日年月日表3.36.5 水源井封井工序质量评定表单位工程名称工程量机井工程分部工程名称检验日期单元工程名称评定日期质量等级序号检查项目检验记录合格优良△封井材料除特殊要求外，一般用黏土球封井，土球直径用黏土球封井，土球直径1 25~30mm ，黏土球必须揉实25~30mm ，表面无裂纹，√风干，风干后表面无裂纹，内部含水量约为 19~21%湿润，含水量约为 20%左右2 △封井长度应符合设计要求，上封井长度符合设计要求，√下偏差不超过 300mm 上下偏差为 50mm3井口封闭用黏土沿井管四周分井口封闭用黏土沿井管√层夯实填入，直至井口四周分层夯实填入对非计划开采的含水层，其封闭4 位置应超过不含水层顶底板各无非计划开采的含水层√不少于 5m评定意见质量等级检查项目全部符合质量标准，主要检查项目质量优良，检查项目优良率为 75%优良承建单位监理单位年月日年月日表 3.36.6水源井机泵安装工序质量评定表单位工程名称工程量机井工程分部工程名称检验日期单元工程名称评定日期质量等级序号检查项目检验记录合格优良1 水泵扬程、吸程、流量满足设计扬程 40m ，流量 20m 3/h要求√△水泵安装井管内径与泵体外井管内径与泵体外径间2 径间距：金属管大于 50mm；非√距为 55mm金属管大于 100mm电动机功率是水泵功率的电动机功率是水泵功率3 1.1~1.3 倍，柴油机功率是水泵√的1.2倍功率的 1.2 倍4 △机座平稳、坚固，运行时不沉机座平稳、坚固√陷和倾斜评定意见质量等级检查项目全部符合质量标准，主要检查项目质量优良，检查项目优良优良率为 100 %承建单位监理单位年月日年月日表 3.36.7水源井洗井及抽水试验工序质量评定表单位工程名称工程量机井工程分部工程名称检验日期单元工程名称评定日期质量等级序号1检查项目检验记录合格优良△洗井后，井底沉淀物小于井深的 5/1000；洗井完，抽水 30min后取水样，用容积法测定，中细符合要求√砂含水层不超过1/20000，粗砂、砾石不超过 1/50000洗井后自上而下逐层进行检查，洗井后自上而下逐层进√2行检查，洗井后达到设计洗井后达到设计出水量△抽水试验要连续，不得停歇，出水量3 抽水试验连续进行√如有停歇，重新进行抽水试验水位稳定持续时间：松抽水试验水位稳定持续4散底层不下于8h，基岩或贫水√时间为 9h层应延长时间有动水位、静水位观测记录及抽5 数据齐全√水试验成果评定意见质量等级检查项目全部符合质量标准，其中主要检查项目质量优良检查项目优良优良率为 60 %承建单位监理单位年月日年月日机井验收单单位工程名称分部工程名称井位钻孔深度开孔直径井管内径井管外径下管深度井壁管种类滤水管种类滤水管位置滤料填充位置滤料品种规格滤料厚度利用含水层静水位埋深机井编号机井工程施工单位检验日期水文地质及成井结构柱状图层底深度、岩性地质和成井结构厚度（ m）描述柱状图泥土泥砂粗砂7混凝土灰泥混凝土滤砂中砂2粗砂5.71硬层 2岩石2/5.4单位：m动水位埋深施工单位自评意见监理单位评定意见建设单位评定意见检查项目达到质量标准，质量等级为优良。
录井资料验收记录
年月日
4
上提值起始标识，以及点火标识是否清晰。
5
每一孔的上提长度是否准确。
6
取心枪次序和发射孔号标识是否清晰、准确。
7
取心原图和《取心深度单》是否齐全。
备注：
编码：CNPC LOGGING 4076(射孔)资料验收记录
井号：
射孔总颗数：
作业日期：年月日
单位：
射孔作业队：
现场检验员：
交图人（签字）：
室内验收员（签字）：
室内验收日期：年月日
序号
检验内容
检验结果
1
定位曲线的深度比例是否正确。
2
定位曲线是否清晰。
3
标准接箍是否准确。
4
上提、下放的起始标识，以及点火标识是清晰。
5
上提、下放值是否准确。
6
上提、下放值的计算是否准确。
7
相关资料是否齐全准确。
备注：
编码：CNPC LOGGING 4076(桥塞)资料验收记录
井号：
合格率（%）
让步曲线条数
优等曲线条数
第页
编码：CNPC LOGGING 4076(套管井)资料验收记录
井号：
测量井段(m)：
测井日期：年月日
单位：
测井作业队：
现场检验员：
交图人（签字）：
室内验收员（签字）：
室内验收日期：年月日
序
号
测井项目
名称
仪器
编号
图
头
刻
度
基
线
重
复
深
度Hale Waihona Puke 测速相关对比
数据
回放
其
他
检验
工井隐蔽工程检查验收记录
年月日
工程名称
滨湖新区紫云路10kV电缆工程
施工单位
合肥环宇电力安装工程有限公司
隐检项目
砼浇筑
隐检范围
3＃工井
检查情况
隐检内容及
1混凝土抗压强度:应检3个点，合格3个点,合格率100%
2.轴线位移:应检2个点，合格2个点，合格率100％
3.高程:应检5个点，合格4个点，合格率80%
4。尺寸：应检2个点,合格2个点，合格率100％
验收意见
处理情况
复查人：年月日
建设单位
监理单位
施工项目
技术负责人
质检员
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
年月日
工程名称
滨湖新区紫云路10kV电缆工程
施工单位
合肥环宇电力安装工程有限公司
隐检项目
垫层
隐检范围
3＃工井
检查情况
隐检内容及
1槽底中线每侧宽度:应检20点，合格20点，合格率100％
2高程:应检10点，合格10点，合格率100%
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
年月日
工程名称
滨湖新区紫云路10kV电缆工程
施工单位
合肥环宇电力安装工程有限公司
隐检项目
沟槽开挖
隐检范围
3#工井
检查情况
隐检内容及
1槽底高程:应检6点,合格6点，合格率100%
2槽底中线每侧宽度:应检12点,合格12点,合格率100%
3沟槽边坡：应检12点,合格12点，合格率100％
≦ Ω
图号
接地装置平面示意图（绘制比例要适当，注明各组别编号及有关尺寸)
接地装置敷设情况检查表（尺寸单位：mm）
槽沟尺寸
农用机井-隐蔽工程检查验收记录
隐蔽工程检查验收记录
2011年10月08日
本表一式四份
隐蔽工程检查验收记录
2011年04月10日
本表一式四份
隐蔽工程检查验收记录
2011年08月10日
本表一式四份
隐蔽工程检查验收记录
2011年06月02日
本表一式四份
隐蔽工程检查验收记录
2011年06月18日
本表一式四份
隐蔽工程检查验收记录
2011年08月03日
本表一式四份
隐蔽工程检查验收记录
2011年09月20日
本表一式四份
隐蔽工程检查验收记录
2011年07月28日
本表一式四份
隐蔽工程检查验收记录
2011年05月07日
本表一式四份
隐蔽工程检查验收记录
2011年09月23日
本表一式四份
11 / 11。
机井质检表
CB18 单元工程施工质量报验单（[ ]质报号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。
附：单元工程质量评定表承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日经核验，单元工程的质量：□合格；□按附言提供补充材料、证明文件或重做、补做检验；□不合格，提交《施工质量缺陷处理措施报审表》。
附言：监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
单元工程质量评定表合同名称：合同编号：单位工程单元工程量分部工程承包单位单元工程名称检验日期年月日项次工序名称工序质量合格不合格1 钻孔质量2 井管安装3 洗井质量工序质量合格率100 ％承包单位施工员：质检员：技术负责人：监理单位监理工程师：年月日年月日机井工程钻孔质量检验表（隐蔽）合同名称：合同编号：单位工程单元工程量分部工程承包单位单元工程名称检验日期年月日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值1 孔位偏差（mm）2 孔径偏差（mm）3 孔斜度4 孔深（m）5 泥浆密度6 泥浆粘度7 泥浆含砂量8 泥浆胶体率检测结果共检测8 项，其中合格8 项，合格率100 % 评定意见工序质量等级经检验符合设计及规范要求合格承包单位施工员：质检员：技术负责人：年月日监理单位监理工程师：年月日机井工程井管安装质量检验表（隐蔽）工程名称：合同编号：单位工程名称单元工程量分部工程名称承包单位单元工程名称检验日期年月日项次检查项目规定值或设计偏差检验记录或实测值1 井管外观2 井管强度3 每米弯曲度4 井管井口平面位置5 井管直径偏差（500mm）6 井管壁厚偏差(50mm)7 过滤器开孔率偏差8 缠丝间距偏差9 缠丝至穿孔管壁距离10 过滤器安装位置11 井管连接12 井管位置13 滤料14 填砾15 管外封闭位置上下偏差不超过300㎜检测结果共检测15 项，其中合格15项，合格率100 %评定意见工序质量等级经检验符合设计及规范要求合格承包单位施工员：质检员：技术负责人：年月日监理单位监理工程师：年月日机井工程洗井质量检验表合同名称：合同编号：单位工程单元工程量分部工程承包单位单元工程名称检验日期年月日项次检查项目规定值或设计偏差检验记录或实测值1 含砂量2 沉淀物3 井深（m）4 洗井方法567检测结果共检测 4 项，其中合格 4 项，合格率100 %评定意见工序质量等级经检验符合设计及规范要求合格承包施工员：质检员：监理单位技术负责人：年月日单位监理工程师：年月日。
井场安全验收检查表
年月日
序号
井场
灭火器材
井场围栏
井场标牌
水池围栏
基座安全接地
井场电线敷设
板房线路
泄漏情况
其它
1
WJ001(LSWJ4-05)
2
WJ002(LSWJ4-06)
3
WJ003(LSWJ4-07)
4
WJ004(LSWJ4-08)
5
WJ008(LSWJ4-01)
6
WJ010(LSWJ4-03)
基座安全接地
井场电线敷设
板房线路
泄露情况
其它
1
LSWJ4
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
井场地面设备安装完毕井场检查表
年月日
序号
井场
灭火器材
井场围栏
井场标牌
水池围栏
基座安全接地
井场电线敷设
板房线路
泄露情况
其它
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13Βιβλιοθήκη 147WJ011(LSWJ4-04)
8
ZL001(LSZL1-10)
9
ZL002(LSZL1-01)
10
ZL004(LSZL1-05)
11
ZL007(LSZL1-07)
12
ZL011(LSZL3-03)
13
LSWJ1
14
LSWJ3
井场地面设备安装完毕井场检查表
年月日
序号