商业健康保险中的道德风险和逆向选择问题研究

一、问题的提出
我国的医疗保障体系以社会医疗保险包括新型农村合作医疗等为基础，然而，当前我国的医保体系的覆盖面和保障水平都有待提高，这为商业健康保险的发展创造了极大的发展空间。

同时，随着经济的发展，人民收入水平的提高，对生活质量的要求也在提高，健康意识不断增强，因此，对健康保险的需求也非常旺盛。

可以预见，商业健康保险将迎来极大地发展。

然而，现实中商业健康保险虽然这几年的发展速度较快，但是商业健康保险占人身保险保费的比重仍然较低，2013年为%，2014为%，具体见表一所示。

而美国等发达国家的比重一般占20%以上。

另外，从健康保险的经营效果来看，其刚性赔付率却一直较高，经营效果不理想。

造成这种困境的重要原因之一是商业健康保险市场中的道德风险和逆向选择，本文从其成因、危害和风险控制上进行探析，希望能够对商业健康保险的发展有所帮助。

表1 2010-2014年健康保险保费收入占比情况
二、商业健康保险中道德风险和逆向选择形成的原因
（一）信息不对称
信息不对称是指交易双方在掌握信息的数量和质量存在差异，信息不对称是商业健康保险中道德风险和逆向选择产生的根本原因。

首先，保险人和被保险人（或投保人）之间信息的不对称。

投保人、被保险人非常清楚自身的情况，比如家族病史、个人生活习惯等等，而保险人则很难获悉。

高风险的投保人就不愿意告诉投保人真实的信息，试图以正常的价格获得保险合同。

其次，被保险人和医疗机构的信息不对称。

由于医疗行业是高专业性和高技术性行业，医生掌握大量信息并且拥有处方权，而病人对其信息知之甚少。

近年来，医生收入与医疗费用挂钩，使得医生有诱导消费和过度提供医疗服务的倾向。

此时，被保险人处于劣势。

（二）我国现行医疗体制自身的问题
目前，以城乡三级医疗预防保健为制度框架的卫生服务体系是我国基本医疗体系。

各层次间缺乏恰当的比例关系，服务对象和功能相似度高，收费差别不大，这样，患者倾向于去高层次的医院就医。

因此，大医院的患者多、病源广，基层医院和社区医院的患者少，其后果就是大医院对保险公司的少量病源没兴趣，基层医院和社区医院虽然对同保险公司的合作有兴趣但是指定基层医院作为定点医院又使相关保险产品不受欢迎。

同时，以药养医、医药合一的医疗体制又强化了医疗机构道德风险和逆向选择问题。

（三）“第三方支付”的付费制度
商业健康保险中的“第三方支付”付费制度是指保险公司作为医患两方外的第三方对医疗费用进行给付的付费制度。

具体过程为：投保人向保险公司缴纳保险费，医疗机构为投保人（被保险人）提供医疗服务，保险公司向医疗服务机构支付医疗费用。

“第三方支付”的付费制度使得被保险人缺乏动力去关心医疗服务成本，而医疗服务机构与保险又是利益差异巨大的主体。

因此，这个过程有可能诱发“医患合谋”的情形，造成过度医疗从而产生医疗费用的浪费。

三、道德风险和逆向选择对商业健康保险的危害
道德风险和逆向选择对商业健康保险市场危害极大，具体表现为如下：
（一）商业健康保险费率厘定困难
虽然健康保险和人寿保险的定价原理基本相同，但是健康保险定价的影响因素更为复杂，既包括人寿保险中死亡率、利率等常见因素，也包括健康机构级别、地区差异、疾病发生率及疾病发生后的平均给付额度等不常见的因素。

其中，疾病发生率、疾病发生后的平均给付额度对商业健康保险更为重要。

道德风险和逆向选择的发生，会使得这两项的实际值和理论值产生偏差，从而使健康保险的费率厘定变得更为困难。

（二）核保理赔费用增加
虽然在保险的经营中，保险人和投保人（被保险人）都有遵循最大诚信原则的义务，依法如实告知对方影响对方是否缔约及以什么条件缔约的重要事实。

但是，在实际业务中，由于道德风险和逆向选择的存在，投保人会在合同缔结的过程尽量隐瞒自身相关的健康信息，从而争
取以较低的保险费获得较高的保险金保障。

这样，保险公司就会对投保人作出更加详尽的调查，并要求被保险人做更详细的体检，以确保投保人所陈述事实的真实性，但详细的调查和体检会使保险公司核保的成本增加。

同时，道德风险和逆向选择会使健康保险的赔付率增加，而每一次理赔的过程都会使调查、核准和确认的过程变得更加复杂，增加保险公司经营成本，使保险公司的盈利变得更加困难。

（三）商业健康保险市场萎缩
商业健康保险市场的投保人可以分为两类：一类是遭受损失概率较大的高风险投保者，另一类是遭受损失概率较小的低风险投保者。

然而，由于信息不对称，保险公司无法将这两类投保人区分开来，只能对这两类投保人收取同样的保费，这实际是低风险的投保者补偿了高风险的投保者。

这样，高风险的人投保意愿就强，低风险的人投保意愿就弱，结果投保者的实际疾病发生率就会高于理论值，导致保险公司的亏损。

为了一笔亏损，保险公司将提高保费，从而，低风险的人更不愿意投保，为了盈利，保险公司只能进一步提高保费，低风险的投保人进一步退出，从而恶性循环，导致健康保险市场的萎缩。

四、相关风险控制建议
综上所述，商业健康保险中的道德风险和逆向选择尤其发生的原因，其危害性也比较大，因此，我们应该采取一定的措施控制相关风险。

第一，可以完善条款设计，设计更加完备的健康保险产品；第二，加强信息甄别机制和失信惩罚机制建设；第三，培养全科医生到社区，保险公司也可以建立自己的医院。