目标导向液体容量治疗及进展

术前禁食量和术中生理需要量：100×（10+4） =1400ml
术中蒸发量和转移到第三间隙的量： 60×5×4=1200ml
术中出血量：400ml×3=1200ml 胃肠准备的丢失量？
合计约4000ml
个体差异
重症患者（心脏病、脏器功能不全）
固定容量输液方案
基于围术期体液重新分布(如分布于“第三间歇” 等)可引起细胞外液体容量的显著降低
总体来说，被动抬腿行为就像一个可逆而短暂的自 身容量改变，有望成为床旁容量反应性的简单且可 靠的方法。
PLR时将下肢抬高45度
可逆性增加了其操作的安全性，由于受自 主神经调节的影响，被动抬腿试验所引起 的血液动力学改变较短暂，一般约10分钟 左右就会消失，所以从技术上要求能够实 施监测心输出量变化。
缺点：肺水肿、组织水肿
限制性输液方案
手术应激代谢反应可引起水钠潴留 缺点：肾损伤
目标导向性液体治疗（goal-directed fluid therapy,GDFT)
定义：是指在先进的血流动力学监测下进行个体化液体治疗。 血液动力学指标为目标，通过液体负荷，维持围术期SV最大化 的方案。其基本的原理是容量反应性。当液体冲击治疗使机体 的每博输出量（SV)增加（∆SV）>10%表明患者具有容量反应性， 患者处于低血容量，应当进行适当的液体疗法。
超过10mmHg的动脉压变化称为奇脉（吸气时脉搏 显著减弱或消失，吸停脉）。常见于：右心衰竭、 大量心包积液 伴有心包填塞、缩窄性心包炎、严重 哮喘等。
在使用机械控制通气时发生的同一动脉压 变异现象称为逆向奇脉，与自主呼吸时相 比只是变异的方向相反：由于正压通气后 对胸内压变化，动脉压在吸气时增加、在 呼气时降低。
二、被动抬腿试验在不允许移动患者的情况下 不能应用，
SVV计算：在一个呼吸周期或其他时间段内， 通过（最大SV﹣最小SV）/平均SV的公式计 算而来。
被动抬腿试验（PLR）可模仿快速容量负荷反应， 相当于内源性容量（300-450ml）快速输入，生理效 应为增加心脏前负荷，如果患者心脏仍有储备能力， 对补液有反应性，则被动抬腿试验后会有每博输出 量或心输出量增加。其原理是通过抬高双下肢快速 增加静脉回流，增加心脏前负荷，起到快速扩容作 用，同时监测循环系统的反应，来判断容量状态和 预测容量反应性。
高 正常
动脉压 低 正常 低
正常 低
原因
处理
血容量严重不足 充分补液
wenku.baidu.com
血容量不足
适当补充液
心功能不全或血容 量相对过多
容量血管过度收缩 心功能不全 心功能不全或血容 量不足
强心，利尿，纠 正酸中毒，舒张 血管 舒张血管
强心，补液试验， 血容量不足时适 当补液
容量监测指标 每博量变异度（SVV） 脉搏压变异度（PPV） 全心舒张末期容积（GEDV） 胸腔内血容量（ITBV） 超声心动图、下腔静脉直径与塌陷率等
容量监测指标：每博量变异度（SVV）、脉 压变异度（PPV）、全心舒张末期容积 （GEDV）、胸腔内血容量、超声心动图、 下腔静脉直径及塌陷率等
被动抬腿试验
是测定胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力， 衡量右心对排出回心血量能力的指标。
CVP是血管内容量作用于胸腔大血管壁或右心房而 产生的压力，常用来评估血容量、前负荷及右心功 能。全身血容量增加、回心血量增加、心脏功能减 退和胸腔血管壁张力增加（如正压通气）导致CVP 增加。反之，容量减少、心脏排血能力增强和胸腔 内压力减少可导致CVP减少。
特点：输液个体化
目的：通过靶向补液优化心输出量，改善组织灌注，增加组织 氧供，同时避免液体过量，最终达到减少并发症，降低死亡率 的目的。
液体冲击法
以测定的SV对液体冲击的反应决定输液量 10min内给予200ml液体冲击 5min后测定SV
SV迅速 ↑ ＞10% 前负荷过低，重复液体冲击 ＜10% 前负荷/SV达到Starling曲线的平台，停止
腹内压、心脏泵血功能、静脉压力容积、 回心血量、肺血管阻力、心包压力…….）
机体对容量变化可调控达到维持合适的压 力状态！
多中心、大样本对照研究显示:与容量状态 无关！
受影响因素多，解读困难 无法为“目标性容量治疗提供量效关系” 误导临床治疗！ 作为容量监测——必将淘汰！
中心静脉压 低 低 高
目前，临床常采用经食管超声多普勒监测 主动脉血流流速的变化，通过脉搏指数连 续心排量实时监测每博输出量及脉压的变 化等。
优点简单/可重复/不需要额外增加容量/安全
可跨越多个心动周期和呼吸周期发挥效应，适 用于有自主呼吸活动或心律失常患者，具有广 泛应用前景。
局限：一、机械通气患者存在腹水或其他腹腔 压力高的因素会减少其容量反应性的可靠性
每博量变异是一种时刻发生的自然现象：由于负压 通气（自主呼吸时）继发的胸内压变化，动脉压在 吸气时降低（由于肺膨胀因此从肺静脉回流到左心 室的血量减少，左心室的搏出量平均减少7%，动脉 收缩压压相应平均降低3%，在此瞬间桡动脉搏动减 弱），在呼气时增加（肺脏恢复原状从肺静脉回流 到左心室血量增多，如此随呼吸周期性改变）。正 常的自主呼吸病人的动脉压变异范围为5-10mmHg， 通常摸不出来，脉搏无明显变化。
三、根据实际液体需要量计算的标注补液量
术中液体实际需要量由以下几部分组成：
1禁饮禁食的生理缺失量： （（体重+40） × （kg） × 1（ml/kg/h））×禁食时间 2手术中的生理需要量： （（体重+40 ）× （kg） × 1（ml/kg/h）） ×手术时间 3麻醉（全麻）造成的血管扩张引起的液体相对不足：5-7 ml/kg/h ×体重（kg） 4第三间隙的丢失和术野蒸发的液体量： 浅表手术1-2 ml/kg/h微创手术3-4 ml/kg/h大手术8-10 ml/kg/h × kg 5出血量补充：胶体液1:1或晶体液3:1（晶体液量：出血量） 以上计算的液体总量×90%--110%为标准补液
正常值5-12cmH2O。小于2.5提示心腔充盈欠佳或容 量不足，大于12提示容量过多或右心功能不全
静脉系统“库存”全身血容量的70% 顺应性
是动脉的30倍 对容量变化起缓冲作用
CVP、PCWP压力指标，不能反应容量状态 对容量负荷反应差
容量改变与∆CVP之间不相关 CVP、PCWP受影响因素多（胸腔内压力、
（ Bundgaard-Nielsen M, Wilson TE. Flow-related techniques for preoperative goal-directed fluid optimization. Br J Anaesth. 2007 ;98(1):38-44）
传统压力指标代替容积监测的不足：CVP、 PCWP
毕节市七星关区人民医院麻醉科 葛艳霞
液体治疗的目的：维持机体有效循环容量， 保证组织和器官的有效灌注和氧供，维持 体内电解质和酸碱平衡。改善患者预后。
一、根据输液速度分类：
限制性补液： ≤5ml/kg/h 标准补液：6-10 11ml/kg/h 开放性补液：≥11ml/kg/h 二、 根据输液总量分类: 限制性补液：1.5-2L/24h 标准补液：2-3L/24h 开放性补液：≥3l/24h
液体反应法
机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化（△PP) △PP 变化大，病人的 容量状态处于Staring曲线的上升段；如△PP的变化小，容量状态接近或 达到Staring曲线的平台。
维持术中PP 最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期的GDFT 液体负荷时使△PP 减少10%以下
PAC肺动脉导管监测 TEE经食道超声心动图 PiCCO连续心排出量监测
提供每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内液体流失 改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的高凝血状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保证足够的氧运输 促进利尿 补液方案的恰当选择有利于临床疗效的改善
术中应输液多少？ 根据什么指标决定输液量？
Modelflow 其他
安全 简便 精确 无创或微创 可用于早期监护并适用于整个围术期
Bundgaard通过对1966-2006年Medline的文献搜索，有9篇有关围术期 GDFT的文献:
7篇显示住院日减少 2篇显示急诊病床或ICU的时间减少 3篇证明胃肠功能恢复加快 4篇显示术后并发症减少