精神障碍患者监护人协议书和申报表

附件1 :

严重精神障碍患者以奖代补监护协议

甲方(街道办) :

乙方(法定监护人或委托监护人) :

为加强对严重精神障碍患者的服务管理，进一步落实监护责任，杜绝肇事肇祸案(事)件发生，确保人民群众生命财产安全，经街道办、派出所、社区居委会、监护小组、严重精神障碍患者家属座谈协商，特对监护事项签订如下协议:

1、监护人(法定监护人或委托监护人)对被监护人承担监护责任，派出所、社区居委会和监护小组依法督促监护人落实监护责任。

2、监护人负责被监护人日常生活的照料看管和按医嘱监督被监护人按时服药。对易失控的被监护人实行重点监护，限制其活动范围，随时监测病情变化。如发生肇事肇祸行为或出现肇事肇祸倾向，监护人立即向社区居委会和派出所报告，并立即送定点收治医院治疗。

3、监护人须加强对被监护人的常态监护，严防被监护人发生以下行为: (1)杀人、强奸、伤害等严重侵害他人人身权利; (2)放火、爆炸、投毒、破坏等严重危害公共安全; (3)抢夺、损毁

公私财物; (4)严重扰乱国家机关、企事业单位正常工作、生产秩序; (5)扰乱社会秩序，造成严重后果; (6)公安机关认定的其他肇事肇祸行为。

4、若遇不可抗力或紧急避险等紧急状态时，监护人履行监护责任的情况依照有关法律法规的规定认定。

5、若监护人责任落实、监护到位，本年度内被监护人未发生上款所列肇事肇祸行为的，由社区居委会申报，监护小组、派出所、街道综治办认定，街道办事处审查，经区综治办审批同意后，给予元奖励。

6、派出所、社区居委会和监护小组应明确责任民警、责任干部和责任组员，督促监护人认真履行监护责任。责任民警、责任干部和责任组员须主动掌握被监护人的情况，认真履行督促防范责任，严防被监护人发生肇事肇祸行为。

本协议自甲、乙双方签字盖章之日起生效。本协议一式七份，甲、乙双方和派出所、社区居委会、监护小组各一份，共同遵守执行。

街道办 (盖章):

法定监护人或委托监护人(签名):

联系电话:

年月日

附:被监护人信息(身份证影印件)

附件2：

严重精神障碍患者监护人以奖代补经费申报审批表乡镇（街道）村（居）组（社）年月日