导致无创通气失败的常见原因

呼气口
避免CO2重复吸入
NIV成功的重要因素
一个好的团队
• 一个技术熟练、经验丰富的员工有助于得到更好的临床结果
基础疾病是一个重要的决定因素
• 选择适宜的适应症并严密监测
疾病的严重程度 NIV短期NIV治疗后生理学的改变
• 如果通气或氧合失败，迅速评估可逆因素
• 如果病情不能在短期内得以缓解，立即准备插管（特别是低氧血症的 患者）
In “de novo” ARF:“新发生”急性呼吸衰竭 • Longer time on NIV before ETI associated with decreased survival, adjusted for severity scores and shock:
200
100
150
Hours
Portable
Mode availability
Monitoring Alarm function Handling Trigger problems Leak compensation Oxygen blender CO2 re-breathing
ICU
maximal
expanded expanded complex possible limited always no
无创通气失败的常见原因和对策
东南大学中大医院呼吸科 林 勇
内
N IV的合并症 NIV失败的预测指标
• 高碳酸血症性呼吸衰竭 • 低氧血症性呼吸衰竭
容
NIV失败的常见原因 NIV失败的相关因素
• 与环境/医疗团队相关
• NIV禁忌症
• 患者相关因素 • 技术因素
漏气
80-100 鼓励闭口呼吸，尝试下颌带， 换为口鼻面罩，稍减低治疗压力
不合作或情绪激动*
不适应面罩
新近上气道或食管手术 多器官系统功能衰竭 (>2)
气道保护能力丧失*
• 过多分泌物 • 咳痰能力差 • 吞咽功能损害
*Relative contraindications相对禁忌症?
NIV失败的常见原因
患者因素
• 不耐受 • 面罩问题:
• 不舒适 • 佩戴不好 • 皮肤溃疡 • 幽闭恐惧
双水平或ICU呼吸机 在漏气时的反应
研究显示VPAP III STA的触发效率和同步性较好
Battisti A, Tassaux D, Janssens JP, Performance characteristics of 10 home mechanical ventilators in pressure-support mode: a comparative bench study. Chest. 2005;127(5) :1784-1992
limited
limited limited simple rarely frequently depending potentially
Weight
Costs
light
less expensive
heavy
expensive
对于ICU呼吸机，NIV算法是可取的 !!!
机械通气失败
不要忘记呼气口保持通畅!!!
综合评估并及时解决各种影响因素能获得较好的无创通气效 果
失败预测因子： NIV治疗高碳酸血症性呼吸衰竭
高龄 严重疾病（APACHE评分） 不合作 神经功能评分较差 不能与呼吸机同步 大量漏气 缺齿 呼吸急促 (>35/min) 酸血症 (pH <7.18) 前2小时未能改善pH、心率 、呼吸频率、 Glasgow昏迷 评分
• 确定最舒适的位置
面罩框与前额之间的缓冲垫 试戴面罩时取出义齿 家庭通气患者，根据其使用情况更换面罩
Nava S et al. Respiratory Care 2009;54:71-82
皮肤溃疡皮肤损害风险 NhomakorabeaA possible solution: the total face mask 可能的解决措施：全脸面罩和硅胶鼻垫
非COPD患者NIV治疗的预后
Am J Respir Crit Care Med (1st revision)
• COPD: 541 • 肥胖低通气综合症: 175
100 90
1-year survival
OHS COPD
20
NIV failure
p=0.074
20
Late NIV failure
p=0.044
% 80
70 0 p=0.002
15
15
% 10
5
n=59
10
n=66 n=11
5
n=13
0
100
200
300
400
Days
OHS and 1-year survival: OR 1.83, 95% CI 1.24-2.69, p=0.002 Survival adjusted for confounders: Adj. OR 1.30, 95% CI 0.30-6.48, p=0.55
使用Gecko鼻垫， 保护鼻部、减轻压迫 、减少漏气
改用全脸面罩
当改变面罩之后，应该重新评价和探测合适的触发设置和加压水平，才能保证同步 性和避免重复呼吸
更好的办法是把面罩的容量、排气量等数据预存在呼吸机里！！
Louis B, Leroux K, Isabey D,et al. Effect of manufacturer-inserted mask leaks on ventilator performance. Eur Respir J 2010; 35: 627-636.
• 与环境/医疗团队相关
• NIV禁忌症
• 患者相关因素 • 技术因素
NIV失败的常见原因
环境/医疗团队
• 缺乏技能、经验 • 病情较重，适应症选择不当 • 缺少适当的监测
NIV 适应症的选择
需要通气支持:
可逆性疾病(COPD, 充血性心力衰竭, …..)
• 中到重度呼吸衰竭
• 气促 (>24/min for COPD, >30/min for CHF) • 辅助呼吸肌做功或胸腹矛盾运动
75
• 气管插管前长时间使用NIV与生存率下降 相关
Adj. OR 0.98, 95% CI 0.97-0.99, p=0.001)
100
50
50
25
0
Alive Dead
0
Alive Dead
内
N IV的合并症 NIV失败的预测指标
• 高碳酸血症性呼吸衰竭 • 低氧血症性呼吸衰竭
容
NIV失败的常见原因 NIV失败的相关因素
低氧性呼吸衰竭NIV失败的预测指标
ARDS 或肺炎 SAPS ≥35 PaO2/FIO2 (100 or below) 低 pH 年龄 >40 years， 感染性休克 多器官功能衰竭 在第一小时内不能改善 PaO2/FIO2 >146

Antonelli et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1718–28 Rana et al. Crit Care 2006; 10: R79
Soo Hoo et al. Crit Care Med 1994; 22: 1253–61 Ambrosino et al. Thorax 1995; 50: 755–7 Confalonieri et al. Eur Respir J 2005; 25: 348–55
非COPD情况: 肺炎(n=37) 神经肌肉疾病 (n=11) 肺水肿 (n=9) 支气管扩张 (n=5) 脓毒血症(n=3) 支气管哮喘(n=3)
0
COPD
OHS
0
COPD
OHS
COPD患者住院期间NIV失败的相关因素
入住有经验的医院的1033例COPD患者NPPV失败的危险因素 分层
• 2 ICU • 6 RICU • 5 普通病房
NPPV 在797 (77%)患者获得成功
入 院 时
进行NIV 2小时后
脊柱后侧凸
Acute hypoxemic respiratory failure
另一解决方法：头罩
Courtesy of Dr. Stefano Nava (Bologna, Italy)
内
N IV并发症 NIV失败的预测因素
• 高碳酸血症性呼吸衰竭 • 低氧血症性呼吸衰竭
容
NIV失败的常见原因 导致NIV失败的因素
• 环境/医疗团队
• NIV的禁忌症
• 与患者相关因素 • 技术因素
在NIV过程中，如何减少漏气？
选择合适型号和大小的面罩 选择的合适的固定系统 合适的面罩头带 合适的管路转接头 凝胶或泡沫密封 下颌带
Nava S et al. Respiratory Care 2009; 54: 71-82
与压力或流量有关的因素 鼻充血 鼻窦/耳朵疼痛 口鼻干燥 眼部刺激 胃部胀气
20-50 10-30 10-20 10-20 5-10
类固醇鼻滴剂，减充血剂/抗组胺药 如不能耐受，降低压力 鼻用生理盐水/润滑剂，湿化器 检查面罩，重新调整头带 重新固定， 胃肠消气泡药物（simethacone） 不耐受降压
与面罩有关的因素 不适 面部皮肤红肿 幽闭恐惧 鼻梁溃疡 痤疮样皮疹
30-50 20-34 5-10 5-10
5-10
调整面罩、头带，更换面罩类型 松解头带，使用人工皮肤 换用小面罩，使用镇静药 松解头带，人工皮肤， 更换面罩类型 局部类固醇或抗生素
无创通气时如何减少皮肤损伤的风险
合适的头带和松紧度
皮肤及面罩清洁 鼻-前额垫圈
• 减小对鼻梁的压力
前额及皮肤垫
NIV-success NIV-failure
n=7
0
20
40
%
60
80
100
NIV 失败和极高的死亡风险相关
Delayed intubation and hospital mortality
250
"De novo" acute respiratory failure p=0.014
125
Previous cardiac or respiratory disease p=0.68
• 血气异常: pH <7.35, PaCO2 >45, or PaO2/FiO2 <300
NIV的禁忌症
呼吸心跳骤停 病情非常不稳定:
• • • • • 休克 血流动力学不稳定的心肌梗死患者 未控制的心肌缺血或心律失常 未控制的上消化道出血 未经引流的气胸
误吸风险*
• 肠胀气或梗阻 • 频繁呕吐
• 8个ICUs • n=354: • 成功: 246 • 失败: 108
ICU mortality
CAP HAP Pulmonary ARDS Extrapulmonary ARDS CPE Trauma
n=10 n=0 n=1 n=33 n=0 n=18 n=4 n=7 n=0 n=8 n=9
• 烦躁 • 过多分泌物，气道保护功能丧失 • 基础疾病恶化
烦躁/不耐受的患者NIV处理方法
NIV失败常见原因
技术因素
• 设备不合适 • 通气失败 • 氧合失败
• 人机不同步
• 漏气
漏气时呼吸机的反应？
便携或无创呼吸机 ICUventilators
• 带无创模式 • 不带无创模式
不同的漏气时间一般对触发时间的影响很小，提示： • 呼吸机本身参数的设计为不可避免的触发延迟的内在因素 • 有效的漏气补偿至关重要