山东省中医医院心病科

附件1：

山东省中医医院心病科

诊疗规范

1、胸痹病BNX020(冠心病心绞痛I20.902)

2、真心痛病BNX020(冠心病急性心肌梗死I20.902)

3、眩晕病BNG070(高血压I10.02)

4、心悸 BNX010(心律失常I49.904)

5、喘病BNF050(心力衰竭I50.911)

胸痹

(冠心病心绞痛）

一、概述

胸痹是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸，气短，呼吸不畅，甚至喘促，惊恐不安，面色苍白，冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病。

胸痹与西医所讲的冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛（UA）关系密切。UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：①病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）；

②恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内；③静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内；④梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛；⑤变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。

二、诊断和类证鉴别

1、诊断依据

参照1994年《中华人民共和国中医药行业标准•中医病证诊断疗效标准》及2010年《中华人民共和国卫生行业标准•冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》制定。

左侧胸部憋闷痛，甚则胸痛彻背、短气喘息、不得安卧。突然发病，

作时止，反复发作，持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。根据患者的主症、舌苔脉象结合发作时心电图、动态心电图、运动试验、同位素心肌灌注扫描、药物负荷试验、冠状动脉造影检查等检查以及相关危险因素等综合判断以确诊。

2、鉴别诊断

(1)中医类证鉴别：

①胸痹与胃脘痛：胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易与胃脘痛混淆，但胃脘痛伴有嗳气，呃逆，泛吐酸水或清涎等脾胃证候，可予以鉴别。

②胸痹与真心痛：真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微细或结代等危重症候。

(2)西医类证鉴别

需与心脏神经官能症、急性心肌梗死相鉴别，不典型的心绞痛还需与食管病变、膈疝、溃疡病、肠道疾病、颈椎病等所引起的胸、腹疼痛相鉴别。

三、综合治疗

（一）中医辨证施治

1、辨证要点

胸痹总属本虚标实之证，肾虚是本病的病理基础，本虚标实为其基本病机，以气、血、阴、阳亏虚为其本，以瘀血、痰饮阻滞为其标。辨证首先当分清标本虚实，辨别缓急轻重。

2、治疗原则及具体治疗方法

我们总结临床工作经验认为，肾的生理功能失调是本病的发病根源，由其而致的瘀血、痰浊阻滞在本病的发生发展过程中起着重要的

作用，应用补肾活血化痰法治疗本病取得了较好的疗效。临床应用时，以补肾阳，滋肾阴，益肾气为主，治其本虚；以活血通络，利水化痰，行气止痛为辅，纠其标实。诸药合用，攻补兼施，标本同治，使肾气得益，瘀血得祛，气滞得畅，痰饮得化。从而使冠心病得以改善、控制，并防止病情进一步发展。

3、主症、治法和方药

（1）心肾阳虚、寒凝心脉：卒然胸痛，遇寒而发，心痛彻背，面色苍白，四肢厥冷，舌淡胖，齿痕舌，苔白脉沉迟。

治法：温补心肾，祛寒通阳。

方药：益肾活血1号方

人参10g(先煎) 黄芪30g 生地10g 丹参15g 仙灵脾15g 川芎10g 葛根15g 三七粉2g（冲服）降香10g 桂枝10g 枳壳10g 薤白10g

茯苓15g 枸杞子10g

（2）、肾阳不足、心脉淤阻：心胸刺痛，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，神倦肢冷，心烦不宁，舌质紫暗或有淤斑，脉涩或有结代。

治法：温阳活血，通脉止痛。

方药：益肾活血2号方

人参10g （先煎）黄芪30g 生地10g 丹参15g

仙灵脾15g 川芎10g 葛根15g 三七粉2g（冲服）降香10g 桃仁12g 红花12g 鸡血藤30g

赤芍10g 枳壳10g 炙甘草6g

（3）、阳气亏虚、痰浊内阻：胸痛如窒，憋闷不舒，痛引肩背，气促心悸，苔腻或白滑，脉沉迟濡滑。

治法：益气温阳，豁痰开结。

方药：益肾活血3号方

人参10g （先煎）黄芪30g 生地10g 丹参15g

仙灵脾15g 川芎10g 葛根15g 三七粉2g（冲服）

降香10g 瓜蒌12g 薤白12g 枳壳10g

半夏10g 厚朴10g 桔梗10g 菖蒲10g

（4）、心肾亏虚、气阴不足：胸闷胸痛，时作时止，心悸气短，怠倦

乏力，头晕目眩，面色无华，舌红少苔，脉细弱无力。

治法：益气养阴，活血通络。

方药：益肾活血4号方

人参10g（先煎）黄芪30g 生地10g 丹参15g 川芎10g 葛根15g 三七粉2g（冲服）降香10g 当归10g 远志10g 五味子10g 白芍10g 天冬10g 山萸肉10g 麦冬10g 甘草6g

（5）、心肾气虚、血瘀阻络：胸闷胸痛，心悸气短，乏力，舌质暗淡

或有淤斑，脉细涩。

治法：益气活血，化瘀通络。

方药：益肾活血5号方。

人参10g （先煎）黄芪30g 生地10g 丹参15g 川芎10g 葛根15g 三七粉2g（冲服）降香10g

当归10g 赤芍10g 川芎10g 枳壳10g （二）、中成药治疗

1、自制制剂

益心通胶囊：由黄芪、人参、丹参、川芎、葛根、降香等组成。具有

活血行气，化瘀通脉作用。用于气虚血瘀型胸痹心痛者。