不明原因发热病例分享与对策
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。见于布氏 杆菌病。
热型
• 不规则热 发热无一定规律。见于结核病、风湿热、肺炎
等。
注意！！！
• 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断 无关
• 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 • 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线
索 • 勿滥用退热药
常见的病因
• 感染性疾病 • 非感染性疾病
– 自身免疫性疾病 – 血液系统疾病及恶性肿瘤 – 少见疾病
• 病因仍不明确的疾病
常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
病因
常见疾病
感染性 发热
各种病原体（细菌、病毒支原体 、衣原体、螺旋体、寄生虫等）
急性、慢性全身或局灶感染
非
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等
感
肿瘤
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
染
变态反应及结缔组织病
风湿热、药物热、SLE、Still病等
性
理化损伤
大的手术、烧伤等
发
神经源性
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等
热
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
诊断程序及思路
• 病史的采集 • 详尽的体格检查 • 发热及热型的判断 • 停用不必要的药物 • 基本的辅助检查 • 有目的的补充检查 • 病情的进一步观察
• 病初口服感冒药物治疗效果不佳，予抗生素治疗 后有所好转
初步诊断
• 感染性疾病
– 细菌感染
感染灶？？
进一步的检查
• 复查血常规 • 胸片---未见明显异常 • 尿、便常规---未见异常 • 血生化大致正常 • 血沉增快
诊断仍未能明确
病情的观察及病史的追问
• 患儿当日夜间睡眠安稳，但喜欢双腿屈曲， 蜷缩状态
热型
• 间歇热 高热期与无热期(间歇期)交替出现，无热期可持
续数日，如此反复。见于疟疾、急性肾盂肾炎等
热型
• 回归热 体温急骤上升达39℃以上，持续数日后又骤降至
正常水平，数日后又出现高热，如此现律地交替出现。见于 回归热、霍奇金Βιβλιοθήκη Baidu等。
热型
• 波状热 体温逐渐升高达39℃以上，持续数日后又逐渐降
原因不明发热的诊断步骤
镓扫描、腹部CT
阴性
肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养
阴性
好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 所有 的实验室资料
阳性 阳性 阳性发现
追踪相应的发现 作相应检查 追踪
阴性
病情加重
病人情况稳定
在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 阴性心内膜炎、血管炎，结核病
继续完善检查
• 骨髓：可见异淋35%，余尚可
• EBV抗体四项：VCA-IgG（+）、IgM（+），EA-IgM（-）， NA-IgG(+)
• 血常规：WBC 20×109/L，LY 82.6%，PLT 13.5×109/L，异淋21%
• CRP小于8mg/L • 肝功：ALT 580 U/L，AST 654 U/L • IG：IgA 2.18 g/L，IgG 9.06 g/L，IgM 3.6 g/L
• T亚：CD4 31.9%，CD8 39.9%， CD4 /CD8 0.7
FUO 病因
感染 肿瘤性疾病 > 80% 结缔组织病 最终诊断不明者 5～10%
原因不明发热的诊断步骤
热程大于2－3周，期间有数次体温大于38.5 ℃
不是
不能归属于发热不明发热
是
口温、肛温同时测定，证实体温是升高的， 同时尿 液温度也升高
不是
伪装热
是
重复详细询问病史及体格检查
无异常理学检查发现
有异常发现
发热的定义
• 正常体温范围
– 平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.3℃，早晨6点 最低，午后4～6点最高。
– 小儿正常肛温为36.5-37.5℃, 舌下温度比肛温低0.30.5℃,腋下温度为36-37℃。
• 发热
– 舌下温度高于37.5℃，肛温高于37.8℃，腋下温度超 过37.4℃或一日体温变动超过1.2 ℃
• 追问患儿母亲，患儿患病期间经常睡眠时 出现上述表现
腹部病变？？？
针对性检查及治疗
• 急查腹部B超：
– 阑尾炎，伴阑尾周围脓肿
• 治疗：
– 予三代头孢类抗生素，保守治疗，患儿体温逐 渐好转
本例分析
• 病史的详尽采集及病情观察的重要性 • 小婴儿发热中，在常规检查未发现明确感染灶的
时候要想到有可能存在深部的感染灶 • 小婴儿腹部病变体征常不典型 • 同样类似的病例尚需注意腹部的查体
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
热型
• 稽留热 体温在39~40℃以上水平持续数日或数周，24h波
动范围不超过1℃ 。见于伤寒、大叶性肺炎。
热型
• 弛张热
体温在39℃以上，波动幅度大，24h体温差可达 2℃以上，但都高于正常水平。 见于败血症、风湿热、严重化脓性感染。
作相应诊断试验的追踪检查
全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X 线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电 泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细 胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次， 血培养 3次
一项或多项异常
作相应诊断试验的追踪检查
无异常
患者情况是否恶化
是
随访、重复无理学检查、追踪 异常发现
FUO的定义
• 不明原因长期发热（FUO）
–发热持续2-3周以上，体温≥38.5℃， 经详细 询问病史、体检和常规实验室检查仍未明确诊 断者。
• 发热是临床许多类疾病的共同表现 • 发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造
一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。
发热的机理
产热器官
安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
作为FOU诊随访
陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003
常见病因分析举例
病例 1
• 6月男童，急性起病，病程14天 • 发热，偶有烦躁，无其它明显伴随症状
• 查体：神志清，精神反应可，咽红，心、肺、腹
及神经系统查体未见明显异常
• 血常规：WBC 18.2×109/L，N70%，CRP 56mg/L
病例 2
• 1岁3月，男童 • 急性起病，病史2周 • 主要表现：发热、双眼睑浮肿、腹胀、皮疹 • 查体：充血性皮疹，直径约1.5cm大小的淋巴结，眼
睑水肿，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，未见分泌物，右 下肺呼吸音低，心音有力，律齐，腹膨隆，触软，肝 肋下3.5cm，质韧，脾肋下及边，余（-）
辅助检查：
热型
• 不规则热 发热无一定规律。见于结核病、风湿热、肺炎
等。
注意！！！
• 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断 无关
• 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 • 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线
索 • 勿滥用退热药
常见的病因
• 感染性疾病 • 非感染性疾病
– 自身免疫性疾病 – 血液系统疾病及恶性肿瘤 – 少见疾病
• 病因仍不明确的疾病
常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
病因
常见疾病
感染性 发热
各种病原体（细菌、病毒支原体 、衣原体、螺旋体、寄生虫等）
急性、慢性全身或局灶感染
非
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等
感
肿瘤
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
染
变态反应及结缔组织病
风湿热、药物热、SLE、Still病等
性
理化损伤
大的手术、烧伤等
发
神经源性
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等
热
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
诊断程序及思路
• 病史的采集 • 详尽的体格检查 • 发热及热型的判断 • 停用不必要的药物 • 基本的辅助检查 • 有目的的补充检查 • 病情的进一步观察
• 病初口服感冒药物治疗效果不佳，予抗生素治疗 后有所好转
初步诊断
• 感染性疾病
– 细菌感染
感染灶？？
进一步的检查
• 复查血常规 • 胸片---未见明显异常 • 尿、便常规---未见异常 • 血生化大致正常 • 血沉增快
诊断仍未能明确
病情的观察及病史的追问
• 患儿当日夜间睡眠安稳，但喜欢双腿屈曲， 蜷缩状态
热型
• 间歇热 高热期与无热期(间歇期)交替出现，无热期可持
续数日，如此反复。见于疟疾、急性肾盂肾炎等
热型
• 回归热 体温急骤上升达39℃以上，持续数日后又骤降至
正常水平，数日后又出现高热，如此现律地交替出现。见于 回归热、霍奇金Βιβλιοθήκη Baidu等。
热型
• 波状热 体温逐渐升高达39℃以上，持续数日后又逐渐降
原因不明发热的诊断步骤
镓扫描、腹部CT
阴性
肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养
阴性
好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 所有 的实验室资料
阳性 阳性 阳性发现
追踪相应的发现 作相应检查 追踪
阴性
病情加重
病人情况稳定
在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 阴性心内膜炎、血管炎，结核病
继续完善检查
• 骨髓：可见异淋35%，余尚可
• EBV抗体四项：VCA-IgG（+）、IgM（+），EA-IgM（-）， NA-IgG(+)
• 血常规：WBC 20×109/L，LY 82.6%，PLT 13.5×109/L，异淋21%
• CRP小于8mg/L • 肝功：ALT 580 U/L，AST 654 U/L • IG：IgA 2.18 g/L，IgG 9.06 g/L，IgM 3.6 g/L
• T亚：CD4 31.9%，CD8 39.9%， CD4 /CD8 0.7
FUO 病因
感染 肿瘤性疾病 > 80% 结缔组织病 最终诊断不明者 5～10%
原因不明发热的诊断步骤
热程大于2－3周，期间有数次体温大于38.5 ℃
不是
不能归属于发热不明发热
是
口温、肛温同时测定，证实体温是升高的， 同时尿 液温度也升高
不是
伪装热
是
重复详细询问病史及体格检查
无异常理学检查发现
有异常发现
发热的定义
• 正常体温范围
– 平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.3℃，早晨6点 最低，午后4～6点最高。
– 小儿正常肛温为36.5-37.5℃, 舌下温度比肛温低0.30.5℃,腋下温度为36-37℃。
• 发热
– 舌下温度高于37.5℃，肛温高于37.8℃，腋下温度超 过37.4℃或一日体温变动超过1.2 ℃
• 追问患儿母亲，患儿患病期间经常睡眠时 出现上述表现
腹部病变？？？
针对性检查及治疗
• 急查腹部B超：
– 阑尾炎，伴阑尾周围脓肿
• 治疗：
– 予三代头孢类抗生素，保守治疗，患儿体温逐 渐好转
本例分析
• 病史的详尽采集及病情观察的重要性 • 小婴儿发热中，在常规检查未发现明确感染灶的
时候要想到有可能存在深部的感染灶 • 小婴儿腹部病变体征常不典型 • 同样类似的病例尚需注意腹部的查体
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
热型
• 稽留热 体温在39~40℃以上水平持续数日或数周，24h波
动范围不超过1℃ 。见于伤寒、大叶性肺炎。
热型
• 弛张热
体温在39℃以上，波动幅度大，24h体温差可达 2℃以上，但都高于正常水平。 见于败血症、风湿热、严重化脓性感染。
作相应诊断试验的追踪检查
全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X 线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电 泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细 胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次， 血培养 3次
一项或多项异常
作相应诊断试验的追踪检查
无异常
患者情况是否恶化
是
随访、重复无理学检查、追踪 异常发现
FUO的定义
• 不明原因长期发热（FUO）
–发热持续2-3周以上，体温≥38.5℃， 经详细 询问病史、体检和常规实验室检查仍未明确诊 断者。
• 发热是临床许多类疾病的共同表现 • 发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造
一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。
发热的机理
产热器官
安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
作为FOU诊随访
陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003
常见病因分析举例
病例 1
• 6月男童，急性起病，病程14天 • 发热，偶有烦躁，无其它明显伴随症状
• 查体：神志清，精神反应可，咽红，心、肺、腹
及神经系统查体未见明显异常
• 血常规：WBC 18.2×109/L，N70%，CRP 56mg/L
病例 2
• 1岁3月，男童 • 急性起病，病史2周 • 主要表现：发热、双眼睑浮肿、腹胀、皮疹 • 查体：充血性皮疹，直径约1.5cm大小的淋巴结，眼
睑水肿，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，未见分泌物，右 下肺呼吸音低，心音有力，律齐，腹膨隆，触软，肝 肋下3.5cm，质韧，脾肋下及边，余（-）
辅助检查：