脑血管痉挛的机制和防治

1949年,Robertson首先发现了SAH后动脉管 径缩小的现象。
1951年, Ecker和Riemenschneider首先报道了 动脉瘤性SAH患者脑血管造影可见CVS现象, 并对其进行详细描述,引起神经外科界的普遍 重视。
Mayberg将CVS定义为SAH后脑底大动脉延迟 出现的狭窄,常常伴有受累血管远端分布区灌 注减少。
1、SAH后的炎症反应也被认为在SAH后的脑 血管痉挛发病机制中起重要作用。
2、SAH后的血管壁炎症反应非常明显，且在 SAH后脑血管痉挛引起的缺血性神经功能障碍 患者脑脊液中的白细胞浓度上升。
3、SAH患者白细胞介素（interleukin，IL）-6、 IL-28、单核细胞趋化因子和可溶性黏附分子 的含量均明显增加，尤其是IL-6水平增高最为 显著，均参加了CVS的病理生理过程。
CVS具有双相性
急性CVS发生在SAH 后数小时内,已被实验性 SAH所证实,但在临床病例中不易察觉,通常持 续数十分钟后自动缓解，因此临床意义不大。
迟发性CVS出现在SAH发病3 d后,可持续7～ 21 d,治疗比较困难,是导致残疾和死亡的主要 原因,因此必须予以重视。
目前对于CVS的研究颇多，主要包括 1、氧合血红蛋白的始动作用、 2、NO的减少、 3、内皮素（endothelin，ET）的增多、 4、前列环素与血栓烷A2失衡 5、自由基和脂质过氧化、
2、SAH性CVS模型中，发现脑脊液中PGI2浓度明显 下降，而TXA2浓度升高，PGI2/TXA2比值异常，当 这种平衡被打破时，就会引起脑血管痉挛。
SAH后自由基（free radical，FR）的生成显 著增加，FR清除机制受到抑制，这被认为参 与了DCV的发生，而通过抑制活性氧自由基产 生减弱了SAH模型产生的CVS。
1、动脉血管平滑肌细胞K+通道的兴奋性或抑 制性活动是动脉血管收缩或舒张的重要机制。
2、脑血管平滑肌上存在多种具有不同功能特 性和激活机制的钾通道，被激活后引起K+外 流和膜超极化，最终由于电压门控钙通道关闭， 细胞内Ca2+浓度降低，血管舒张。
3、SAH后由于血管平滑肌钾通道活性降低， 使平滑肌细胞去极化而导致血管收缩，是SAH 后血管功能障碍的一个重要因素。
6、钾通道活性的降低、 7、炎症反应与免疫炎症因子、 8、蛋白激酶C、 9、高凝状态、 10、免疫反应等。 在这些机制的共同作用下，血管收缩，严重时
可出现脑缺血导致死亡。
目前认为是CVS的主要始动因素：
1、颅内血管破裂血液进入蛛网膜下腔，颅内血管长时间浸泡在 血性脑脊液中，血管正常的舒缩功能发生紊乱，使血细胞崩解， 产生致痉挛物质。
1、SAH的直接结果: 急性缺血性神经功能缺损 (AIND) 、血肿和脑水肿;
2、再出血:发生率很高, SAH后2周内约为20%; 3、脑血管痉挛( cerebral vasospasm,CVS) :
可造成脑缺血或脑损害,是动脉瘤破裂后死亡或残疾的 主要原因。在目前动脉瘤手术（开颅夹闭、血管介入） 疗效提高的情况下,再出血问题已得到较好解决,对 CVS预防和处理的研究显得越来越重要。
这些作用共同引源自文库脑血管发生痉挛，导致CVS的出现。
1、脑血管中NO的首要作用是松弛血管平滑肌， NO的消耗及其舒血管效应的缺失在脑血管痉 挛中起着重要作用。
2、SAH发生后不仅会使NO含量减少，还可导 致血管平滑肌对NO的反应性下降，从而导致 血管不能维持正常的舒张功能，导致血管痉挛。
1、 ET是人体内血管收缩的主要物质，尤其是 内皮素-1（endothelin-1，ET-1）。ET-1是血 管内皮产生的一种21个氨基酸的血管活性多肽， 具有强大而持久的血管收缩功能。
CVS不仅见于动脉瘤性SAH患者,也见于任何 可能引起SAH的疾病中,如脑动静脉畸形出血、 肿瘤出血、高血压性脑出血、急性脑外伤和手 术后等引起的SAH。
此外,脑部炎症、颅内压( intracranial pressure, ICP)增高及其他不明原因也可伴有CVS。
大多数CVS是由于SAH 引起的。
1、PKC是一类Ca2+和磷脂依赖性蛋白激酶， 在跨膜信号传递过程中起重要作用，是血管收 缩信号转导系统下游的重要因子。
2、SAH后脑动脉PKC活性增强，提示PKC可 能在发病机制中起作用。多种机制均是通过激 活PKC途径引起脑血管痉挛的。
1、SAH后在血液内激发凝血-纤溶系统，导致患者血 浆中呈高凝状态，造成脑的微小血栓形成。
2、SAH后脑脊液中ET-1浓度急剧增高，脑血 管壁上的ET-l受体表达上调，而特异性内皮素 B（endothelin B，ETB）受体依赖性血管舒 张功能的减弱，这些均使ET缩血管的作用增 强，从而加重脑血管痉挛。
1、前列环素（prostacyclin，PGI2）及血栓烷A2 （thromboxane A2，TXA2）是花生四烯酸 （arachidonic acid，AA）的衍生物，PGI2可引起血 管扩张，TXA2是强力的血管收缩剂，2者的动态平衡 是维持脑血管张力和血管内血流通畅的生理基础之一。
2、SAH后血管长时间浸泡于积血中，在自身氧化过程中产生过 量自由基超氧阴离子和脂质过氧化物，致使生物膜破坏，K+Na+-ATP酶活性降低，内皮细胞渗透压增高以及细胞内Ca2+和l， 4，5-三磷酸肌醇水平增加，使细胞去极化，进而发生CVS。3、 此外，氧合血红蛋白由于脂质过氧化反应产生氧自由基，诱导 ET产生并与NO结合，阻止NO的血管舒张作用，导致氧自由基 和脂质过氧化物不断聚积，引起和加重血管痉挛。
2、纤维蛋白降解产物（fibrindeg rad at ion product s， FDP）、D-二聚体（D-Dimmer）均是反映高凝状态 和纤溶亢进的分子标志物，这些均导致脑内微小血栓 的形成，使脑血管处于高凝状态。SAH发生FDP、D二聚体明显升高，有研究显示血液高凝状态对于DCV 的发生有一定的作用。