外科学门静脉高压症
外科学(上)肝胆胰 名词解释★
外科学（上）名词解释肝胆胰1.门脉高压症：门静脉血流受阻、血液淤积，导致门静脉压力升高，临床表现为脾大、脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，呕血，腹水。
具有这些症状的疾病称为门静脉高压症，此时门静脉的压力大多增至30-50cmH2O。
2.门静脉高压性胃病：门静脉高压时，胃壁淤血水肿，胃黏膜下层的静脉交通支广泛开放，胃黏膜微循环发生障碍，导致胃粘膜防御屏障破坏，形成门静脉高压性胃病。
3.巴德-吉利亚综合征：步-加综合征，肝腔静脉综合。
肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞引起的以门静脉高压或者合并下腔静脉高压为特征的一组疾病。
4.Calot三角：胆囊管，肝总管，肝下缘所构成的三角形区域，称为胆囊三角Calot三角，有胆囊动脉，肝右动脉，副右肝管通过。
5.肠肝循环：胆汁酸（盐）由胆固醇在肝内合成之后随胆汁分泌至胆囊内储存并浓缩。
进食时，胆汁酸随胆汁排至肠道发挥其生理功能，其中95%的胆盐会通过肠道（主要是回肠）重吸收入肝，以保持胆盐池的稳定，称为肠肝循环。
当胆盐的肠肝循环被破坏，胆汁中的胆盐减少或者胆固醇增加，则胆固醇易于析出形成胆结石。
6.Mirizzi综合征：由于胆囊管与肝总管半行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，导致特殊类型的胆囊结石持续嵌顿于胆囊颈部或者较大的胆囊结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄；反复的炎症导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或者全部堵塞肝总管。
临床表现为胆囊炎、胆管炎，有明显的梗阻性黄疸。
7.Charcot三联征：肝外胆管结石继发胆管炎时，临床表现为腹痛、寒战高热、黄疸称为Charcot三联征。
8.Reynolds五联征：急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现为腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制的表现称为Reynolds五联征。
9.Grey-turner征：少数严重的急性胰腺炎患者胰腺出血可经腹膜后途经渗入皮下，在腰部、季肋部、下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑称为Grey-turner征。
外科学：门静脉高压症
约50%的病人在第 一次大出血时可直接 因休克或肝功能损害 致急性肝功能衰竭死 亡
第一次大出血后的 1～2年内，约半数 病人可以再次大出血
临床表现
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门静脉高压症
3．腹水
约1/3的病 人可有腹水， 常因出血后 引起腹水加 剧
临床表现
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门静脉高压症
4．腹壁静脉怒张
因门静脉高 压致门脉血 流通过脐静 脉至脐周腹 壁静脉，产 生水母头症
血浆蛋白大量丢失
3
肾上腺皮质的醛 固酮和垂体后叶 的抗利尿激素在 体内增多，促进 肾小管对钠和水 的再吸收，钠和 水的储留
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门静脉高压症
病理生理
肝性脑病
肝细胞功能衰竭 和门体分流（自然 或手术开放），使 门静脉血流（含有 毒物质）绕过肝细 胞不能代谢与解毒 进入体循环，引起 精神神经综合征
当脾脏充血肿大时 → 纤维组织增生→血 液流经迂曲→血小板、 白细胞、红细胞阻留 在脾脏内（可达1小 时）→碎裂分解＋单 核-巨噬细胞的吞噬→ 外周血红细胞、白细 胞、血小板减少→称 脾功能亢进
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门静脉高压症
病理生理
交通支扩张（曲张静脉）
胃底、食管下段 曲张静脉
压力差 最大
影响最早 最显著
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门静脉高压症
解剖概要
门静脉高压症四个重要的交通支
胃底、食道下段交通支
（胃冠状静脉、食道下端、奇静脉与上腔静脉相通）
前腹壁交通支
（脐静脉、腹壁上静脉、下静脉与下腔静脉相通）
对门脉高压症门静脉侧支循环的再认识
静 脉 在 腹 膜 后 相 吻 合 ；（ 肠 上 静 脉 通 过 痔 静 脉 丛 与直 肠 下 静脉 到 髂 外 静 直 脉； （ 门静 脉 系 统是 指肝 裸 区肝 冠 状 韧 带 门静 脉 的 小分 支 与膈 下 静 脉 相 吻 副 合 或 经 镰状 韧 带 与前 腹 壁 静 脉 相 通 ； 可 由胆 囊 静脉 、 总 管 静脉 、 动 脉 的 血 管 滋养 管及 十二 指 肠 静 脉 与 肾静脉 相通 ， 些 静 也 胆 肝 这
脉统称为 Ｓｐｅ 脉 。 ａ ｐ ｙ静
２ 对 胃冠 状 静脉 、 胃支 、 管 支 、 食 高位 食 管支 的 再 认 识 胃冠状 静脉 收集 的 胃支 、 管 支 、 食 高位 食 管 支 所 处 的食 管及 胃底 区域 何 以会 形 成 如 此 严 重 的 静 脉 曲张？ 且 常 常 由于 这 些 曲
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２１ ０ ０年 Ｏ ８月 第 ２ ７卷 第 ０ ８期
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名家论坛 ・
对 门脉高压症 门静脉侧支循环的再认识
倪 家连
【 关键 词 】 门脉 高 压 症 ； 支循 环 侧
［ 图分 类 号】 Ｒ ５ ．４ 中 ６ ７３
【 标识码１ Ａ 文献
倪 家 连 ， ，９ ２年 ４ 男 １５
月 出生 。 医 学硕 士 。 专业 技
门静 脉 高 压 症是 个 非 常 复杂 的综 合 病 症 。在 门 静脉 高压 状 态下 ， 什 么 为 有 的侧 支 开 放 有 的侧 支未 开放 ？有 的侧 支 静脉 曲 张 的 重有 的则 轻 ？有 的 侧 支 可 能破 裂 出血 有 的 则 没 有 或很 少 发 生 破 裂 出血 ？ 有 的 既有 诊 断 学意 义 ， 有 又 治疗 学意 义 ． 的只 有 诊 断 学 意 义 ， 少 或 没 有 治 疗 学 意义 。 一 直 是个 争论 有 很 这 不休 的 问题 。 此 。 门静 脉 的侧 支 循环 进 行 再 认 识 ， 能有 益于 我 们 对 这 一 为 对 可
外科学-门静脉高压症
三腔二囊管牵拉压迫胃底
三腔二囊管注意事项
⑴ 病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞 ⑵ 严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管 ⑶ 放管不宜超过五天，每12小时放气 10~20分钟，以防黏膜坏死 ⑷ 出血停止后，停留管子24小时才拔管 ⑸ 拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊， 最后拔管
㈡手术治疗
对Child-Pugh A级、B级没 有明显黄疸、腹水的病人， 应该及早手术。
诊断和鉴别诊断
㈠诊断
1.病史 有肝炎或血吸虫史 2.临床表现 脾大、脾亢，呕血，便血和腹水
3.检查
⑴血象三少：WBC 、 RBC、血小板减少。 ⑵肝功能：蛋白代谢异常，清蛋白降低， 球蛋白升高，A/G倒置。SGPT升高， 凝血酶原时间延长，黄疸指数升高。 ⑶食管吞钡：食管静脉曲张。 ⑷B超：肝硬化，脾大，腹水。 ⑸胃镜检查：可以见到食管胃底曲张的静 脉和出血的部位。
临 床 表 现 1.脾大、脾亢 2.呕血、便血（交通支扩张） 3.腹水
1.脾大、脾亢
左肋下可摸到肿大的脾脏，巨 大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表 现为三少：
WBC < 3×109 /L RBC < 2.5×1010 /L 或 Hb <70 g/L 血小板 <（70~80）×109 /L
2.呕血、便血（交通手术简单有效 ⑵ 断流后，肝的灌流改善， 有利肝功能的恢复 ⑶ 肝昏迷发生率低 ⑷ 远期疗效较分流术好
缺 点:
⑴术后门脉压更高，腹水更加 严重，而且较为顽固 ⑵ 也有不少病人再出血 ⑶ 可引起胃壁坏死穿孔，或吻合瘘
对严重脾大、脾亢的治疗
1.脾切除
适用于食管静脉曲张不明显、没有出血史 2.脾切除＋断流术 适用于食管静脉曲张明显、有出血史
普通外科学(医学高级)：门静脉高压症考试资料
普通外科学(医学高级)：门静脉高压症考试资料1、单选门脉高压症时腹水主要成因是()A．门静脉系毛细血管静水压升高B．肝淋巴液漏C．醛固酮体内增多D．肝功能减退E．血管升压素增多正确答案：D2、单选（江南博哥）治疗门静脉高压症食管静脉曲张出血，最有效的常用方法是（）.A.应用止血药B.立即输血C.静脉点滴垂体后叶素D.用三腔两囊管压迫E.局部注射硬化剂正确答案：D3、单选下列哪项不是门静脉高压症施行门奇断流术的优点()A．明显降低门静脉压力，减少再出血机会B．手术创伤较小，病人恢复快C．手术相对较简单，易于推广D．既能控制出血又能保持肝脏血液供应E．手术后肝性脑病的发生率较门腔分流术少正确答案：E4、单选提示：实验室检查：血常规：RBC3.0×1012／L，Hb89g／L，HCT29%；肝肾功能：总蛋白48.1g／L，白蛋白31.6g／L，球蛋白20.5g／L，A ／G1.3，总胆红素27.9μmol／L，直接胆红素8.5μmol／L，谷丙转氨酶120U ／L，尿素氮6.50mmol／L，肌酐90μmol／L，葡萄糖5.60mmol／L。
乙肝标志物测定（ELISA法）：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。
为明确上消化道出血的原因，首选的检查方法为（）.A.B超B.CTC.MRID.血管造影E.纤维胃镜F.食管吞钡X线检查正确答案：E5、填空题门静脉系与腔静脉系之间存在________、________、________、________等四个交通支。
门静脉长度为__________cm，直径为__________cm，是由________和________静脉汇合而成。
正确答案：胃底、食管下段交通支；直肠下端、肛管交通支；前腹壁交通支；腹膜后交通支；5～8；1.5；肠系膜上静脉；脾6、单选迅速明确上消化道大出血的病因和部位应首选哪种检查()A．Ｘ线双重对比造影B．选择性腹腔动脉造影C．三腔二囊管压迫试验D．胃镜检查E．肝功能检查正确答案：D7、多选男性，53岁。
初级护师外科学常考试题：门静脉高压症病人的护理
1、①在我国，门静脉高压症的主要原因是A、门静脉血栓B、先天性门静脉狭窄C、血吸虫病D、胰腺肿瘤压迫E、肝炎后肝硬化【正确答案】E【答案解析】门静脉高压症肝内型是最常见的病因，分为窦前型、肝窦型、窦后型，其中肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因。
2、①门静脉高压症病人，门腔静脉交通支曲张，这4个交通支不包括A、食管下段与胃底交通支B、肛管与直肠下段交通支C、腹前壁交通支D、腹膜后交通支E、脾肾静脉交通支【正确答案】E【答案解析】门静脉与腔静脉之间存在四个交通支：胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支，腹膜后交通支。
3、③门静脉高压症形成后首先出现的是A、肝大B、脾大D、呕血E、交通支扩张【正确答案】B【答案解析】在门静脉高压症早期即可有脾大，伴有程度不同的脾功能亢进。
4、③门静脉高压症，脾切除术后，定期监测血小板计数，目的是A、防止血栓形成B、观察有无出血倾向C、观察有无再生障碍性贫血D、观察有无急性白血病E、观察有无缺铁性贫血【正确答案】A【答案解析】门静脉高压症，脾切除术后可出现血小板计数增加，为防止术后静脉血栓形成，术后2周内每日或隔天复查1次血小板计数，如超过600×109/L时，考虑给抗凝治疗，并注意用药前后凝血时间的变化。
脾切除术后不用维生素K及其他止血药物。
5、③门静脉高压症病人的饮食，控制蛋白质摄入量的理由是A、妨碍肝功能B、引起消化不良C、发生过敏反应D、影响胶体渗透压E、减少氨中毒的可能【正确答案】E【答案解析】门静脉高压症病人术前应改善营养状况，保护肝脏：宜给低脂、高蛋白、高热量、高维生素饮食，肝功能受损严重者应限制蛋白质摄入量，应补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。
二、A21、③男性，49岁，门静脉高压症入院，拟行手术治疗，患者术前一般不放胃管，是为了A、减少插管的痛苦B、以免引起恶心C、以免引起呕吐D、防止出血E、防止胃液丢失【正确答案】D【答案解析】手术前一般不放置胃管，必要时选细软胃管以轻巧手法插入，以避免食管胃底静脉破裂出血。
主管护师外科学试题：门静脉高压症病人的护理1
一、A11、④为防治门静脉高压症患者发生食管胃底静脉曲张破裂出血，分流手术前准备的正确措施为A、食物应加热后给予，不食冷食B、口服片剂宜整粒服用，不宜磨碎C、术前常规留置胃管D、避免劳累及恶心、呕吐、便秘等使腹内压增高的因素E、术前晚肥皂水灌肠【正确答案】D【答案解析】为防止食管胃底静脉曲张破裂出血，术前饮食不宜过热，选项A错误;应避免干硬食物或刺激性食物，口服药片应研成粉末冲服，故B不对;术前一般不放置胃管，C项不对;肥皂水灌肠会增加肠道内血氨产生，诱发肝性脑病，故E错误;分流术前应保证休息，避免劳累、恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重、灌肠等使腹内压增高的因素，故D 正确。
2、④门脉高压症分流术后护理不正确的是A、早期起床活动B、低蛋白饮食C、使用抗菌药D、忌食过烫食物E、进食高纤维素食物【正确答案】A【答案解析】门脉高压症分流术后，为防止分流术后血管吻合口破裂出血，48小时内平卧位或15°低半卧位;翻身动作宜轻柔;一般手术后卧床1周;保持大小便通畅。
3、④门静脉高压症最凶险的并发症是A、感染B、贫血C、大出血D、肝性脑病E、低蛋白血症【正确答案】C【答案解析】门静脉高压症病人出现大出血可导致低血容量性休克而死亡，是最凶险的并发症。
4、④门静脉高压症术前护理不正确的是A、卧床休息B、限制蛋白质摄入C、术日晨放置胃管D、低脂、高糖、高维生素饮食E、术前晚用酸性液灌肠【正确答案】C【答案解析】门静脉高压病人食管胃底静脉曲张，术前通常不放置胃管，以防曲张静脉出血。
5、④门静脉高压症分流术后下床活动时间通常至少为A、术后8小时B、术后第3天C、术后1周D、术后10天E、术后2周【正确答案】C【答案解析】门脉高压症分流术后为避免出血，不主张早期下床活动，一般手术后卧床1周。
二、A21、④男性，40岁，肝癌、肝硬化、门静脉高压，术前的护理措施正确的是A、鼓励体育锻炼B、注射维生素KC、高蛋白、低脂饮食D、术日晨放置胃管E、术前用肥皂水灌肠【正确答案】B【答案解析】术前要求病人多休息，低蛋白饮食，术前不放胃管，采用生理盐水或酸性液灌肠，术前注射维生素K。
外科学-第三十九章 门静脉高压症-含案例分析
外科学（第9版）
四、临床表现
（一）脾大和脾功能亢进 （二）呕血或黑便 （三）腹水 （四）肝功能不良的非特异性表现 如疲乏、嗜睡、厌食、肝病面容、蜘蛛痣等
外科学（第9版）
（3）内镜下治疗 ②套扎治疗 ➢ 原理与方法：经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部 ➢ 间隔时间：一般为10～14天 与硬化治疗相比具有相对简单安全的优点
外科学（பைடு நூலகம்9版）
（4）三腔管压迫止血 ➢ 结构：一腔通胃囊，充气后压迫胃底
一腔通食管囊，充气后压迫食管下段 一腔通胃腔，经此腔可行吸引、冲洗和注入止血药 ➢ 原理：利用气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉以达到止血目的 ➢ 并发症：吸入性肺炎、食管破裂及窒息等
外科学（第9版）
（3）内镜下治疗 ①硬化治疗 ➢ 原理与方法：经内镜将硬化剂直接注射到曲张静脉腔内或曲张静脉旁的黏膜下组织，使曲 张静脉闭塞，以治疗食管静脉曲张出血和预防再出血 ➢ 间隔时间：一般为7天 ➢ 硬化剂： 5%鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇、5%乙醇胺油酸脂、无水乙醇、1%～3%四羟 基硫酸钠 ➢ 粘合剂： 组织粘合剂+碘油；TH胶
外科学（第9版）
五、辅助检验
（6）CT血管成像（CTA）或磁共振门静脉系统成像（MRPVG） ➢ 了解肝硬化程度（肝体积），肝动脉和脾动脉直径、门静脉和脾静脉直径、入肝血流 ➢ 了解侧支血管的部位、大小及其范围 ➢ 有助于指导手术方式的选择
外科学（第9版）
六、诊断与鉴别诊断
门脉高压症-PPT课件
门脉高压症的临床路径
• （九）术后住院恢复7-10天。 • 1.必须复查的检查项目：血常规 、肝肾功能、电解质、血 氨、凝血五项、上消化道造影、腹部增强CT。 • 2.术后用药： • （1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（ 卫医发〔2019〕285号）选择抗菌药物，并结合患者的病 情决定抗菌药物的选择和使用时间。 • （2）降血小板药：视术后血小板变化情况而定。 • （3）根据患者情况使用护肝药、抑酸剂、支链氨基酸、 白蛋白。
门脉高压症的临床路径
• （三）选择治疗方案的依据。 • 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会 编著，人民卫生出版社）,《黄家驷外科学》（第 7版，人民卫生出版社） • 1.止血治疗：三腔两囊管压迫，内镜套扎或硬化 剂注射。 • 2.手术治疗： • （1）经颈静脉肝内门体静脉分流术。 • （2）门体分流术：脾肾分流术；肠系膜上静脉－ 下腔静脉侧侧吻合术；限制性门腔静脉侧侧分流 术；远端脾肾静脉分流术。
门脉高压症的临床路径
• • • • （六）术前准备（术前评估）5-7天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、血氨、甲胎 蛋白、各种肝炎病毒学指标检测（乙肝五项、乙肝DNA定 量、抗HCV）、感染性疾病筛查（抗HIV、TPHA）； • （3）胸片、心电图、腹部超声、上消化道造影、胃镜、 腹部CT（增强及血管重建）。 • 2.根据患者情况选择：核素心肝血流比、超声心动图和肺 功能等。
门脉高压症的临床路径
• （3）贲门周围血管离断术. • （4）脾切除术：脾切除作为上述各种相应手术的 附加步骤可以采用，慎用于单纯为改善脾功能亢 进患者。 • （5）原位肝移植：治疗终末期肝病合并门静脉高 压症、食管胃底静脉曲张出血的方法之一，需严 格掌握适应症。 • （四）标准住院日为14-18天。
大网膜外科学在门静脉高压症中的应用
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医药盈查 ２Ｑ Ｑ 生 Ｑ 旦第 ２ 鲞第 ０ ４期 Ｐａ Ｊ ｅ ＆ Ｐ ａ １ ０ ２ ０ — ４ ｏ ４ ｒ Ｍ ｄ ｈｒ ． １ ６ ０ ９ ０ ． ｃ ｎＶ ２ Ｎ ０
综述 与讲 座
大网膜外科学在 门静脉高压症 中的应用
王 国 华① 徐 永 波① 述 综 褚 海 波②审校
的 脂 ｆ 和 巨噬 细 胞 。 ｊ 方 同腹 膜 一 样 ， 有 分 泌 吸 收 以及 防 御 修 具 复 等 生理 功 能 ＿ 多年 来 ， 科 医 师利 用 大 网 膜 的解 剖 和 生 理 引 。 外 特 点 ， 据 仿 生 学 原 理 ， 门 静 脉 高 压 症 外 科 中创 立 新 的 术 依 在
行 贲 门 周 围血 管 离 断流 术 ． 切 除肿 大 的 脾 脏 ， 后 显露 左 再 然 肾前 的后 腹 膜 ， 将 其 纵 形 剪 开 ． 至 肾 上极 ． 至 肾 下 极易 建 立 和 形 成 侧 枝 循 环 ， 广 泛 应 用 在 较 已 普 通 外科 、 形 外 科 、 管外 科 、 经 外 科 等 ， 成 一 门独 特 整 血 神 形 的大 网膜 外 科 学 。大 网膜 由四层 腹 膜 折 叠 而 成 。前 两 层 自 胃 大 弯和 十 二 指 肠 起 始 部 向下 延 续 ， 至 脐 平 面 以 下 返 折 向 上 约 形 成 后 两 层 附 着 于横 结 肠 ， 围裙 状 ， 盖 于 小 肠 和横 结 肠 成 遮 前 面Ｉ 它 含 有 丰 富 的血 管 ， 横 交 错 相 互 吻 合 ， 动 脉 主 要 。 纵 其
大和脾亢 发生 ． 同时 保 留 脾 脏 的 免 疫 功 能 ， 免 无 脾 状 态 对 避
机 体 造 成 的 损 害 。但 应 当指 出 ， 如果 腹 后 壁有 明 显 的 曲 张静 脉 时 ． 明腹 后 壁 侧 支循 环 已 建 立 ． 不 主 张 行 大 网膜 腹 膜 表 则 后 固 定 术 ，以 免 在 分 离 腹 膜 后 间 隙 时 引 起 难 以控 制 的 大 出
主管护师外科学试题：门静脉高压症病人的护理
一、A11、①门静脉的交通支中，下列哪项错误A、胃底、食管下段交通支B、直肠下段、肛管交通支C、前腹壁交通支D、腹膜后交通支E、肠系膜血管交通支【正确答案】E【答案解析】门静脉与腔静脉之间存在4个交通支：胃底、食管下段交通支;直肠下段、肛管交通支;前腹壁交通支;腹膜后交通支。
当门静脉入肝血流受阻时，可通过这些交通支分流到腔静脉。
因此选项E错误。
2、①门静脉高压的始动因素为A、门静脉血栓形成B、肝窦压迫C、肝动脉狭窄或闭塞D、门静脉血流阻力增加E、肝区肿瘤压迫【正确答案】D【答案解析】据研究，无论是肝前、肝内还是肝后型疾病，均为门静脉血流阻力增加导致门静脉高压引起的。
门静脉压力增高常是门静脉高压的始动因素。
选项A、B、C、E均为门静脉高压的病因而非始动因素，故选D。
3、①门静脉高压症的主要病因是A、门静脉血栓形成B、门静脉主干畸形C、肿瘤压迫门静脉D、门静脉炎症E、肝硬化【正确答案】E【答案解析】门静脉是供应肝脏血流的主要血管，门静脉压力增高的主要因素为门静脉血流阻力增加。
根据阻力增加的部位分为肝前、肝内和肝后三型，其中肝内型是最常见的病因，肝内型又分为窦前型、肝窦型、窦后型，其中肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因。
选项A、B、C是肝前型门静脉压力升高的病因，不属于门脉高压的主要病因，故可排除;而选项D不引起门静脉压力升高，故可排除。
肝硬化时肝内纤维组织广泛增生及再生的肝细胞结节，对肝小叶内的肝窦产生压迫;加上肝小叶汇管区的动静脉交通支在肝窦阻塞时大量开放，肝动脉血流直接注入压力较低的门静脉，使门静脉压力增高。
4、①属于肝后型门静脉高压形成因素的是A、肝炎后肝硬化B、Budd-Chiari征C、酒精性肝硬化D、血吸虫病性肝硬化E、肝外门静脉血栓形成【正确答案】B【答案解析】门静脉血流阻力增加，是门静脉高压症的始动因素。
根据阻力增加的部位分为肝前、肝内和肝后三型。
肝后型门静脉高压症的原因有布加(Bud-Chiari)综合征、缩窄性心包炎等。
外科学--门脉高压症
外科学—胆道疾病
• ②吸收法胆囊造影，基本淘汰 。 • ③静脉法胆囊造影，基本淘汰 。 • ④经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：X 线和B超监视下，经皮、经肝穿刺肝 内胆管，注入造影剂，行胆道顺行造 影。胆道扩张时，可直接置管引流， 称为PTCD。 • ⑤十二指肠镜胰胆管逆行造影ERCP
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外科学—胆道疾病
• 增高。 • ③腹部超声见肝硬化声像，腹水、 门静脉、脾静脉扩张，脾大。 • ④胃镜或上消化道钡透：见食管静 脉曲张，呈蚯蚓或串珠样改变。 • ⑤腹腔A造影观察静脉相，等等。 • 根据门脉高压症三大主症：脾大脾 亢，呕血黑便，腹水可诊断本病，
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外科学—门脉高压症
• 结合辅助检查，能确诊。需与胃十 二指肠溃疡相鉴别。 • 三、治疗：主要针对肝硬化失代偿 状态的治疗（内科保肝治疗）和门 脉高压症并发症的治疗。（外科治 疗） • 外科治疗门脉高压症主要是针对并 发症
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外科学—胆道疾病
•
第三节
胆道先天性畸形
• 先天性胆管扩张症，曾用名：先天性 胆总管囊肿 • 一、病因：胆管壁先天性发育不良及 胆管末端狭窄或闭锁是发生本病的基 本因素。
• 二、病理：根据胆管扩张的部位、范 围和形态，分为五种类型，如图2
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外科学—胆道疾病
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外科学—胆道疾病
• Ⅰ型：囊性扩张型，在临床上最多见， 占90%。是肝总管，全部或部分胆 总管呈球形或葫芦形扩张，直径最大 可达25cm。扩张部远端胆管狭窄。 胆囊管一般汇入囊肿内，左右肝管和 肝内胆管正常。
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外科学—门脉高压症
• 注意事项： • A、试囊（150ml气） • B、润滑 • C、先充胃囊150~200ml，再充 食管囊100~150ml。 • D、时间24小时，放气观察12~24 小时（每12小时放气10~20分）
2021临床医学 外科学-普通外科-门静脉高压症与上消化道出血-门静脉高压症的治疗
门静脉高压症的治疗外科治疗的主要目的是紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致大出血。
（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的紧急处理1维持血容量：建立有效的输液通道，可作锁骨下静脉或颈静脉穿刺，输液、输血或血浆、血浆增量剂。
监测呼吸、脉搏、血压、尿量和中心静脉压，测定血红蛋白、血细胞比容，以便调整输液速度和输液量。
2药物止血：①血管加压素可促进内脏小动脉收缩、血流量减少，从而减少门静脉血流。
常用2021入5％葡萄糖2021l于20210分钟内滴入，必要时4小时后可重复使用；或者行选择性肠系膜上动脉插管，滴注血管加压素，每分钟～；②生长抑素收缩内脏血管减少门静脉血流，能有效控制出血，是目前认为对食管胃底静脉破裂出血的首选药物，常用首次剂量250μg静脉推注，以后每小时250μg静滴维持至出血停止；③其他止血药物如氨甲苯酸、维生素K、云南白药等均可以应用。
3应用三腔二囊管止血：该管有三腔，分别与用以压迫胃底的圆形气囊、压迫食管下段的椭圆形气囊及胃腔相通。
其原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉以达到止血目的。
使用时按插入胃管方法插入该管，抽出胃液证实进入胃腔后，先往胃囊注气150～2021l，将管向外拖出至感觉受阻时（约40cm），用250g的重力牵引。
如果经胃腔管冲洗胃腔，胃液逐渐变清，说明已经压迫胃底出血，达到止血目的；如果患者仍有呕血，则再向食管气囊注气100～150ml，以压迫食管下段的曲张静脉。
每压迫12小时应放空气囊10～2021，以免受压的黏膜坏死。
一般压迫24小时，放气时先放食管气囊、后放胃气囊，如再无出血，可继续留置12～24小时才拔除。
如先后压迫胃气囊、食管气囊后胃管仍有出血，需考虑有无其他原因引起的出血。
4内镜治疗：在准备手术的情况下，可行紧急纤维内镜检查，能明确出血的部位并直接注射硬化剂至曲张静脉或行食管曲张静脉套扎术等止血措施，但由于受内镜的视角限制，胃底曲张静脉出血可能较难止血。
外科学：门静脉高压症
临床表现
脾大、脾亢 呕血，便血 腹水
脾大、脾功能亢进
脾大
左肋下可摸到肿大的脾脏 巨大的脾脏可以到达左髂窝
脾功能亢进
WBC< 3×109 /L RBC< 2.5×1010 /L,Hb<70g/L 血小板<100×109 /L
交通支扩张
胃底、食管下段交通支扩张－ 最有临床意义
有曲张、无出血一般不主张作预防性手术
决定治疗方案的依据
门脉高压的病因 肝功能储备Child分级 门脉系统可利用情况 医生技能及经验
Child 肝功能分级
血清胆红素(mmol/L) 血浆白蛋白(g/L) 凝血酶原延长时间 腹水 肝性脑病
A
＜ 34.2
＞35 1-3
B
34.2-51Байду номын сангаас3
30-35 4-6
加→腹水
门静脉高压性胃病 (Portal hypertensive gastropathy)
发生率:20% 门静脉高压症上消化道出血:5%-20% 发病机理:
门脉高压→胃壁瘀血→粘膜下动静脉交通支开放→微 循环障碍→胃粘膜屏障功能破坏→门静脉高压性胃病
肝性脑病
(Hepatic encephalopathy)
肝前型： 门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、 海棉样变） 门脉主干血栓/癌栓形成 门静脉受压(肿瘤)
肝后型（Budd-Chiari 综合征） 肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉 梗阻 缩窄性心包炎 严重右心衰竭
肝炎后肝硬化PH发生的病理基础
门静脉受阻 增生的纤维束 再生结节 压迫肝窦 门脉血流受阻，压力增高
腹水
肝功能失代偿的表现 大出血加重肝功能的损害，腹水加重
诊断和鉴别诊断
主管护师外科学试题：门静脉高压症病人的护理2
一、A11、③门静脉高压顽固性腹水的最有效治疗为A、补充白蛋白，限制钠盐B、限制水钠摄入，脱水利尿C、断流术D、肝移植术E、分流术【正确答案】D【答案解析】门静脉高压顽固性腹水的发生原因为门静脉压力升高，门静脉系统毛细血管床的滤过压增高，同时肝硬化引起低蛋白血症，血浆肢体渗透压下降及淋巴液生成增加，导致液体进入腹腔引起腹水。
补充白蛋白，限制水、钠的摄入及脱水利尿，均能暂时减轻腹水;而断流术及分流术的主要目的为止血和预防出血;肝移植术则既替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复到正常，故是最有效的治疗方法。
2、③门静脉高压分流术的主要目的是A、制止出血B、消除腹水C、消除脾亢D、根除肝损害E、纠正肝性脑病【正确答案】A【答案解析】门静脉高压分流术是通过手术将肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入压力较低的腔静脉，从而降低肝门静脉系的压力，制止出血。
分流术不能消除门静脉高压腹水产生的原因，故B不对;同时分流术因未行脾切除不能消除脾亢，故C不对;分流术会使门静脉向肝的灌注量减少而加重肝脏损害;部分或全部肝门静脉血未经肝处理而直接进入体循环，易致肝性脑病，故D、E不对。
因此选A。
3、③既可以降低门静脉压力，又可保证肝门静脉血流的手术是A、脾肾静脉分流术B、门腔静脉分流术C、脾腔静脉分流术D、贲门周围静脉离断术E、肠系膜上、下腔静脉分流术【正确答案】D【答案解析】分流术是将肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，以降低肝门静脉系压力，制止出血。
分流术会使门静脉向肝的灌注量减少而加重肝功能损害;部分或全部肝门静脉血未经肝处理而直接进入体循环，易致肝性脑病。
贲门周围静脉离断术是手术阻断门-奇静脉的交通支反常血流，以达到止血的目的。
4、③门腔静脉分流术的主要目的是A、减少腹水B、降低门静脉的压力C、消除脾功能亢进D、改善肝功能E、阻断侧支循环【正确答案】B【答案解析】分流术是将肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，以降低肝门静脉系压力，制止出血。
普通外科学主治医师专业知识复习 门静脉高压症
普通外科学主治医师专业知识复习门静脉高压症普通外科学主治医师专业知识复习：门静脉高压症由于各种原因使门静血流受阻，血液瘀滞时，那么门静脉系统压力升高，从而出现一系列门静脉压力增高的病症和体征，表现有脾肿大和脾功能亢进，食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等，叫做门静脉高压症。
下面是为大家搜索的普通外科学主治医师专业知识复习：门静脉高压症，希望对大家有所帮助。
门静脉的血流受阻、血液淤滞时，那么引起门静脉系统压力的增高。
临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。
具有这些病症的疾病称为门静脉高压症(portal hypertension)。
门静脉正常压力为1.27-2.35 kPa (13-24cmH20)，平均值为1.76 kPa (18cmH2O)，比肝静脉压高0.49-0.88 kPa (5-9cmH20)。
门静脉高压症时，压力大都增至2.9-4.9 kPa (30-50cmH20)。
肝静脉压力梯度(HVPG)不超过1.6kPa (16cmH2O)时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。
【解剖概要】门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉集合而成，其中约20%的血液脾。
门静脉的左、右两干分别进入左、右半肝后逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流集合于肝小叶内的肝窦(肝的毛细血管网)，然后汇入肝小叶的中央静脉，再汇入小叶下静脉、肝静脉，最后汇入下腔静脉。
所以，门静脉系位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦。
需要指出，门静脉和肝动脉的小分支血流不但集合于肝小叶内的肝窦，还在肝小叶间汇管区借着无数的动静脉间的小交通支相互沟通。
这种动静脉交通支一般仅在肝内血流量增加时才开放而被利用。
所以，两种压力不同的血流(肝动脉压力约为门静脉压力的8-10倍)经过肝小叶内的肝窦和利用肝小叶间汇管区的动静脉交通支后，得到平衡，再汇入肝小叶的中央静脉。
正常人全肝血流量每分钟约为1500 ml,其中门静脉血占有60-80%，平均为75%;门静脉血流量每分钟约为1100 ml，肝动脉血占全肝血流量的20-40%，平均为25%;肝动脉血流量每分钟约为350 ml.由于肝动脉的压力大，血的含氧量高，故门静脉和肝动脉对肝的供氧比例那么几乎相等。
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第32章 门静脉高压症
一、急性食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗
1．一般急救措施 曲张静脉破裂出血病人应在重症 监护病房(ICU)，由内科肝病医生、内镜医生、外科 医生和训练有素的护士共同负责治疗。
第32章 门静脉高压症
复苏及早期处理 开放周围大静脉和建立中心静脉插管。以维 持水、电解质平衡。放置胃管，盐水洗胃，放置导尿管。
第32章 门静脉高压症
1
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贲门周围血管离断术－视频
第32章 门静脉高压症 2.门体分流术
门-腔静脉端侧分流术
门-腔静脉侧侧分流术
第32章 门静脉高压症 2.门体分流术
肠系膜上-下腔静脉桥式分流术 中心性脾-肾静脉分流术
第32章 门静脉高压症
2.影像学检查 (1)胸片。 (2)食管吞钡摄片示食管静脉曲张的程度、范围。 (3)肝、脾B超检查，有条件时做门静脉超声多普勒检
查，了解门静脉血流量及直径、血流方向。
第32章 门静脉高压症
五、门静脉高压症的诊断
1．根据病史、临床表现和体征。 2．实验室检查，评价肝功能的代偿能力。
ension)
肝是人体内唯一 接受双重血液供 应（门静脉和肝 动脉）的器官， 正常肝血流量为 1500ml/min，相 当于心输出量的 20％～25％
门、腔静脉间的侧支循环-A
第32章 门静脉高压症
门静脉特点： 1.门静脉及其属 支基本上无静脉 瓣装置； 2.门静脉系统两 端均为毛细血管 网。
四个交通支：
Child肝功能分级
血清胆红素（μmol/L） 血浆清蛋白（g/L） 腹水 肝性脑病 营养状态
A级
小于34.2 大于35
无 无 优
B级
34.2~51.3 30-35 易控制 轻 良
C级
大于51.3 小于30 难控制 重、昏迷
差
第32章 门静脉高压症
（1）血常规、血小板计数、尿常规、粪孵化3次 （怀疑感染血吸虫病者）
内镜硬化剂注射治疗（EVS）：
本疗法目前已成为治疗 急性食管曲张静脉破裂出血 最常用的方法。注射方法有 血管腔内注射、血管旁注射 及两者混合。
硬化剂注射疗法最常见 的并发症为食管溃疡、吸入 性肺炎及食管穿孔。本疗法 对胃底曲张静脉和门脉高压 性胃病治疗无效。
第32章 门静脉高压症
经内镜曲张静脉套扎(EVL) EVS和EVL在控制曲张静脉破裂出血的有效性方
第32章 门静脉高压症
3．三腔管压迫止血：该 管有两囊（食管囊、胃 囊）三腔，利用充气上 述两囊，分别压迫食管 下端及胃底破裂的曲张 静脉。食管囊充气60～ 100ml，胃囊充气150～ 200ml。放置时间一般为 24～72h，过久可致食管 或胃底粘膜坏死。
第32章 门静脉高压症
4.经内镜治疗
Child C病人不宜行急诊手术。 急诊手术术式应以贲门周围血管离断术为 首选，该术式对病人打击较小，能达到即刻止 血，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小。
第32章 门静脉高压症
七、门静脉高压症的手术治疗
1.贲门周围血管断流术
贲门周围血管的局部解剖
第32章 门静脉高压症 1.贲门周围血管断流术
贲门周围血管离断术示意图
输液、输血、抗休克
第32章 门静脉高压症
2．药物治疗 目前药物治疗可适用于下列情况： ①为经内镜硬化剂注射治疗或曲张静脉套扎术作准备； ②经内镜治疗失败； ③胃底曲张静脉出血或门脉高压性胃病出血； ④Child C级病人。
目前常用药物有：加压素(vasopressin)；三甘氨酰赖氨酸加 压素(glypressin )；生长抑素(somatostatin)及其八肽衍生物 奥曲肽（octreotide)
1.胃底、食管下段 交通支；
2.直肠下段、肛管 交通支；
3.前腹壁交通支； 4.腹膜后交通支。
门、腔静脉间的侧支循环-B
第32章 门静脉高压症 二、门静脉高压症的分型
第32章 门静脉高压症
大结节性肝硬化
小结节性肝硬化
混合性肝硬化
第32章 门静脉高压症
三、门静脉高压症的临床表现
第32章 门静脉高压症
门静脉高压症
第32章 门静脉高压症 一、门静脉系统的外科解剖
门静脉
肠系膜上 静脉
门静脉系统的合成行程与毗邻
胃冠状静脉 脾静脉
肠系膜下 静脉
第32章 门静脉高压症
门静脉压力正 常值为1.27～ 2.35KPa，平均 为1.76KPa。如
果压力高于此界
限，就定义为门 静脉高压(portal hypert-
1．脾肿大 所有病人都有不同程度的脾肿 大，并均伴有脾功能亢进。
第32章 门静脉高压症
2．呕血与黑便 约半数病人有此症状，出 血量大而且危急为其特征，其中约50%的病人在 第一次大出血时可直接因休克或肝功能损害致急 性肝功能衰竭死亡。
第32章 门静脉高压症
3．腹水 约1/3的病人可有腹水。呕血后常引起腹水加剧。 4．腹壁静脉怒张 因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉 至脐周腹壁静脉，产生水母头(caput medusae)症。
第32章 门静脉高压症
5．其他症状
蜘蛛痣
肝掌
第32章 门静脉高压症 5．其他症状
男性乳房发育
黄疸
第32章 门静脉高压症
四、门静脉高压症的辅助检查
第32章 门静脉高压症
1.内镜检查食管、胃及十二指肠 了解食管曲张 静脉分布部位、直径、有无红色征等。同时检查胃及 十二指肠有无伴发溃疡、糜烂以及肿瘤。
面无显著性差别，但EVL并发症较少，EVL治疗后复 发出血率可达10%左右。
第32章 门静脉高压症
5．经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS） TIPS的内支撑管直径为8～12mm。
操作步骤： 1.导管进入门静脉 2.送入导丝 3.球囊扩张 4.置入内支撑 5.抽出导丝
第32章 门静脉高压症
经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制 出血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊 手术止血，不但可防止再出血，而且是预防发 生肝昏迷的有效措施。但因病情严重、多合并 休克，所以急诊手术病死率高，应尽量避免。
（2）肝功能检查总胆红素、直接胆红素、SALT、 SAST、血浆总蛋白、清蛋白、 清/球蛋白比值。
（3）AFP检测，以除外肝癌。 （4）肝炎病毒检测，必要时可考虑肝穿刺活检
以了解肝炎发展情况。 （5）凝血酶原时间检测。 （6）尿素氮、肌酐检测，以了解肾功能变化。
第32章 门静脉高压症源自六、门静脉高压症的非手术治疗