滕秀香辨证治疗卵巢早衰经验

2015年10月第22卷第10期 中国中医药信息杂志 ·97· ·经验交流·

滕秀香辨证治疗卵巢早衰经验

刘伟平1,李培培2,指导：滕秀香3

1.北京市延庆县中医医院,北京 102100；

2.宁波市第七医院,浙江 宁波 315202；

3.首都医科大学附属北京中医医院,北京 100010

关键词：名医经验；滕秀香；卵巢早衰；闭经

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.10.027

中图分类号：R271.917.5 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2015)10-0097-03

卵巢早衰(premature ovarian failure,POF),系指女性因卵巢功能衰竭所致40岁之前闭经现象。其特点是原发或继发闭经,伴血清促卵泡生成激素(FSH)水平升高和雌激素(E2)水平降低,并伴不同程度的一系列低雌激素症状,如潮热汗出、急躁易怒、心慌、失眠、性欲低下等。首都医科大学附属北京中医医院滕秀香教授多年从事POF临床研究,经验丰富。笔者有幸跟师学习,聆听其教诲,获益匪浅,现将其相关经验总结如下。

1 滋阴补肾为基本治法

POF属中医“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴。《素问•上古天真论篇》曰：“女子二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”说明二七经行、七七经止为女子正常生理变化过程。《医学正传》云：“月经全借肾水施化,肾水既乏,则经血日以干涸。”说明肾水不足乃经水早断之主要病机。现代医家大多认同肾阴不足是POF之主要病机[1-4]。

滕师认为,月经泌至有赖肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能正常。肾阴不足,天癸渐衰至竭,冲任空虚,血海无以按时满溢,经血不能如时而下致闭经。治疗以滋阴补肾为基本方法,并结合辨证灵活施法。

1.1 阴血同补,肝肾合治

阴者,肾也；血者,肝也。阴血同源而互生。常以滋阴与养血药对相须为用,肝肾合治,以达血海充盈之效,如北沙参-熟地黄、女贞子-熟地黄、熟地黄-玉

基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划(2013-2-028)；北京市科委“首都临床特色应用研究”项目(Z131107002213138)

通讯作者：滕秀香,E-mail：tengxx@ 竹、当归-阿胶、当归-枸杞子、当归-何首乌、玉竹-女贞子。

1.2 养血活血

因长期服用养血药,恐滋腻生湿,湿阻脉络易致任脉不通；而所养之血亦需流动方有生机,以助推陈生新之过程。故养血同时佐活血之法,养中求“畅”,所谓“流水不腐,户枢不蠹”。故常于患者久服滋阴养血之品时,佐以适量泽兰、红花、川芎、益母草诸药养血活血,但不可破血伤阴。

1.3 母子相生,以金生水

方中常以北沙参、百合、玉竹入肺经药,补肺气之阴。常以药对相须为用,如北沙参-百合、北沙参-玉竹,以增药效。对POF阴虚内热之证,养阴从肺而治乃国医名师柴松岩“补肺启肾”[5-6]理论之临床应用。其一,从五行理论看,心火过旺则克金,肺金受伐,肾水反被侮,肾水不足,冲任亏虚,则经水早绝。肺为肾之母脏,金生水,金充则水足,肺气清肃下行,可保肾阴而助肾水。药用北沙参养阴清肺以滋肾水,《得配本草》载北沙参“补阴以制阳,清金以滋水”。其二,肺主一身之气,气机调畅,血行正常,则脏腑功能如常。以北沙参补肺之气阴,可加强气化之作用。

1.4 阳中求阴

《景岳全书》有“善补阴者,必于阳中求阴”,《医贯•阴阳论》云“无阳则阴无以生”。故滕师常于众多滋阴养血药中,加1～3味补阳之品,如续断、菟丝子、杜仲、蛇床子等温肾助阳。其意在于：①侧重“善补阴者,必于阳中求阴”。POF多以肾阴不足、精亏血少为主要病机,治疗多以滋阴养血为法,以“阴”之恢复为重。然阴阳互生互根,滋阴同时应适时、适当施助阳之法,佐少量助阳之品,有助阴血之化生。②侧重“善补阳者,必于阴中求阳”。当滋阴养血初见疗效,

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冲任血海充盈至一定程度,脉象由沉细见滑象时,治疗可以温肾助阳之法为主,而少佐滋阴养血之品。 1.5 心肾合治

《慎斋遗书》云：“欲补肾者须宁心,使心得降。”滕师认为,子宫通过胞络胞脉与心肾关联,子宫之泻主宰于心,子宫之藏主宰于肾,故对POF肾阴虚证见失眠多梦、心烦气躁者,应佐以远志、莲子心、合欢皮等宁心安神。

1.6 滋阴清热

POF肝肾阴虚证常并见热象。阴液亏虚,水不制火,虚阳浮越而生内热,阴虚火旺或致阴愈虚。故滋补肝肾同时,养阴需清热,滋阴需降火。常用养阴清热药对有金银花-百合、金银花-北沙参、金银花-熟地黄、金银花-玉竹等。

2 遵循周期,阴阳序贯

女性月经周期具有明显之生物钟节律。POF发病后,阴阳动态平衡失调,调理阴阳方能渐趋康复[7]。滕师临证遵循月经周期各阶段阴阳盛衰、转化之特点,因势利导,调整阴阳,推动月经周期之正常转化,以达到调节周期之目的。采用经后期滋补肾阴、经前期温补肾阳之法。临床通过以下三方面确定重阴转阳时机：①带下量增多,且呈丝绵状；②脉有滑动之象；

③基础体温有升高趋势。此时治疗可在滋阴补肾基础上,适当加大温肾助阳药物味数及剂量,助阴阳转化顺利完成。常用药对有菟丝子-蛇床子、杜仲-菟丝子。待基础体温上升后,经前期治疗阴阳并重,使重阳得以维持,为之后行经做准备。

3 健脾护胃以固根本

《傅青主女科•妊娠》云：“脾为后天,肾为先天,脾非先天之气不能化,肾非后天之气不能生。”《景岳全书•脾胃》云：“凡先天之不足者,但得后天培养之力,则补天之功,亦可居其强半。”脾主运化水谷精微,须借肾阳之温煦,肾之精气有赖于水谷精微不断补充与化生。脾与肾,后天与先天相互资生和影响。肾阳虚衰不能温养脾阳,或脾阳久虚不能充养肾阳,常致脾肾阳气俱伤。故滋阴补肾同时,佐以白术、茯苓、薏苡仁等,健脾以固肾；常用药对有太子参-菟丝子、白术-菟丝子、茯苓-杜仲、茯苓-菟丝子温补脾肾；又滋阴药滋腻太过有碍脾之运化,故加砂仁、陈皮、枳壳理气健脾；阳明胃与太阴脾相表里,故健脾同时佐以北沙参、石斛,生津养胃。

4 条畅气机,调和气血

POF发病与情志因素有关。肝主疏泄,肾主闭藏,一开一合共同调节子宫致藏泻有序,经候如常。若肝气不舒,疏泄失司,冲任失调,血海蓄泻失常,月经不能按时而至；肝郁日久化热,热伤阴血,肝血不足,血海亏虚,经水早绝；肝木克脾土,肝郁日久伤及脾气,脾虚运化不利,气血乏源,血海无继,亦致经水早绝。《傅青主女科》云：“治法必须散心肝脾之郁,而大补其肾水,仍大补其心肝脾之气,则精溢而经水自通矣。”故滕师在辨证基础上,除贯以滋阴养血、健脾补肾等治法外,亦注重舒肝解郁。常佐以柴胡、郁金、合欢皮、月季花、绿萼梅等疏肝理气。POF患者肝肾之阴常不足,故疏肝同时又注意养肝、柔肝、清肝,而忌伐肝、泻肝。

5 典型病例

患者,39岁,已婚,2013年10月9日首诊。既往月经周期30 d、经期5～7 d、量中,无痛经。3年前因母去世过度悲伤后,月经稀发,周期3～5个月、经期5～7 d。1年前闭经,末次月经2012年8月。现心烦,情绪易激动,口干口苦,偶有潮热汗出,纳可,眠差,大便不成形,舌绛黯,苔白干,脉细滑。2013年9月29日激素检查示：FSH 61.6 mIU/mL,黄体生成激素(LH)46.4 mIU/mL,E2＜36.7 pmol/L。2013年5月B 超检查示“子宫三径之和11.4 cm,内膜厚0.1 cm”。西医诊断：卵巢早衰。中医辨证肾虚肝郁。治法：补肾舒肝。首诊方：熟地黄10 g,女贞子15 g,墨旱莲15 g,北沙参12 g,玉竹10 g,百合12 g,柴胡6 g,绿萼梅6 g,莲子心3 g,金银花12 g,夏枯草12 g,浮小麦20 g,白术10 g,益母草10 g,甘草5 g。14剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

2013年10月23日二诊：近3日基础体温有上升趋势,带下量中、有拉丝,情绪好转,无口干口苦,潮热汗出减轻,纳香,睡眠改善,大便正常,舌黯红,苔薄白,脉细滑。守方去夏枯草、玉竹、绿萼梅,加菟丝子20 g、续断15 g、枸杞子15 g、月季花6 g,继服14剂。

2013年11月5日三诊：末次月经为2013年11月1日,经期3 d、量少、色黯,经前基础体温近不典型双相,纳眠可,二便正常,舌黯红,苔薄白,脉细滑。治疗：月经后期滋阴补肾为主,基础体温有升高趋势、带下量增多、脉有滑动之象时加大补阳药物剂量及味数,并随症加减。

2013年12月12日四诊：末次月经2013年12月8日,经期4 d、量中。12月10日(月经第3日)女性激素检查示：FSH 32.6 mIU/mL,LH 18.4 mIU/mL,E2 72 pmol/L。

2014年3月16日五诊：末次月经2014年3月12