睡眠质量评定量表

广东三九脑科医院

睡眠质量评定量表

姓名：性别：年龄：文化程度：职业：婚姻：民族：

第次评定，评定日期：年月日，诊断：用药：

住址：电话号码：

请把您最近1个月的情况如实回答，每题只选一个答案，在相应的号码前打“√”，空格题则填上具体

的数字，不要漏题。第8、35、36题有几项符合就打几个“√”

1、失眠时间：①半年内②7个月—5年③5—10年④10年以上

2、晚上点分上床：①9点前②9—12点③12—2点④2点钟以后

3、早上或上午时分起床：①7点前②7—9点③9—12点④12点钟以后

4、上床后要时分入睡：①半小时以内②30分—2小时③2—3小时④3小时以上

5、每晚在床躺时分：①>8小时②5—8小时③3—5小时④<3时

（包括未睡着时间）

6、每晚睡着时分：①>8小时②5—8小时③3—5小时④<3小时

7、睡眠质量：①睡得扎实②睡不扎实③睡得浅易醒④几乎整晚未睡

8、睡眠障碍的形式：①入睡困难②易醒③多梦④早醒⑤其它：多睡，讲梦话

9、比正常早醒：①无早醒②早醒1小时内③早醒1—2小时④早醒2小时以上

10、入睡后中间醒来吗：①没有②醒1次③醒2—3次④醒3次以上

11、比正常或以前晚才能睡：①没有②晚睡1小时③晚睡2小时④晚睡3小时以上

12、比正常或以前早才能睡：①没有②早睡1小时③早睡2小时④早睡3小时以上

13、睡前担心睡不好吗：①没有②稍有或轻度③明显或中度④严重

14、做梦吗：①不做②少量③较多梦④几乎整夜做梦

15、对做梦感到难过吗：①没有②稍有③较难过④很难过

16、对失眠感到痛苦吗：①没有②稍有③较痛苦④很痛苦

17、你的心情怎样：①好或平常②稍有苦恼③中度苦恼④很苦恼，想死

18、易生气吗：①没有②稍爱生气③较易生气④极易生气，脾气火爆

19、白天精神好吗：①很好②稍差③很差④极差，难以工作

20、白天头昏吗：①没有②轻度③中度④重度，难以工作

21、因睡不好而影响白天工作吗：①没有②轻度③中度④重度，难以工作

22、睡前活动：①无特别②看书或看电视③喝茶④其它刺激性活动

23、睡眠有规律吗：①很规律②基本有规律③没有规律④很无规律

24、服安眠药吗：①没有②有时服③长期服④现靠药维持睡眠

25、你饮酒吗：①没有②与朋友才饮③常个人饮④每天都饮

26、有慢性疼痛，如头痛、腹痛等：①没有②偶有或轻度③常有或中度④总有或很重

27、服止痛药吗：①没有②以前服③现约半月要服④现约一周要服

28、与正常时比体重减轻吗：①没变化②增加③减少5公斤以内④减少5公斤以上

29、记忆力好吗：①如平常②稍减退③明显减退④严重减退

30、感到无故紧张或恐惧吗：①没有②稍有或轻度③常有或中度④很严重

31、睡眠环境怎样：①良好②一般③不好④很不好

32、其它因素影响睡眠吗：①没有②心事③疾病④轮班⑤其它事

33、打鼾吗：①没有②偶有或轻度③明显打鼾④严重打鼾

34、打鼾时呼吸好吗：①呼吸好②稍有憋气③明显憋气④严重憋气