睡眠质量评定量表
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广东三九脑科医院
睡眠质量评定量表
姓名:性别:年龄:文化程度:职业:婚姻:民族:
第次评定,评定日期:年月日,诊断:用药:
住址:电话号码:
请把您最近1个月的情况如实回答,每题只选一个答案,在相应的号码前打“√”,空格题则填上具体
的数字,不要漏题。第8、35、36题有几项符合就打几个“√”
1、失眠时间:①半年内②7个月—5年③5—10年④10年以上
2、晚上点分上床:①9点前②9—12点③12—2点④2点钟以后
3、早上或上午时分起床:①7点前②7—9点③9—12点④12点钟以后
4、上床后要时分入睡:①半小时以内②30分—2小时③2—3小时④3小时以上
5、每晚在床躺时分:①>8小时②5—8小时③3—5小时④<3时
(包括未睡着时间)
6、每晚睡着时分:①>8小时②5—8小时③3—5小时④<3小时
7、睡眠质量:①睡得扎实②睡不扎实③睡得浅易醒④几乎整晚未睡
8、睡眠障碍的形式:①入睡困难②易醒③多梦④早醒⑤其它:多睡,讲梦话
9、比正常早醒:①无早醒②早醒1小时内③早醒1—2小时④早醒2小时以上
10、入睡后中间醒来吗:①没有②醒1次③醒2—3次④醒3次以上
11、比正常或以前晚才能睡:①没有②晚睡1小时③晚睡2小时④晚睡3小时以上
12、比正常或以前早才能睡:①没有②早睡1小时③早睡2小时④早睡3小时以上
13、睡前担心睡不好吗:①没有②稍有或轻度③明显或中度④严重
14、做梦吗:①不做②少量③较多梦④几乎整夜做梦
15、对做梦感到难过吗:①没有②稍有③较难过④很难过
16、对失眠感到痛苦吗:①没有②稍有③较痛苦④很痛苦
17、你的心情怎样:①好或平常②稍有苦恼③中度苦恼④很苦恼,想死
18、易生气吗:①没有②稍爱生气③较易生气④极易生气,脾气火爆
19、白天精神好吗:①很好②稍差③很差④极差,难以工作
20、白天头昏吗:①没有②轻度③中度④重度,难以工作
21、因睡不好而影响白天工作吗:①没有②轻度③中度④重度,难以工作
22、睡前活动:①无特别②看书或看电视③喝茶④其它刺激性活动
23、睡眠有规律吗:①很规律②基本有规律③没有规律④很无规律
24、服安眠药吗:①没有②有时服③长期服④现靠药维持睡眠
25、你饮酒吗:①没有②与朋友才饮③常个人饮④每天都饮
26、有慢性疼痛,如头痛、腹痛等:①没有②偶有或轻度③常有或中度④总有或很重
27、服止痛药吗:①没有②以前服③现约半月要服④现约一周要服
28、与正常时比体重减轻吗:①没变化②增加③减少5公斤以内④减少5公斤以上
29、记忆力好吗:①如平常②稍减退③明显减退④严重减退
30、感到无故紧张或恐惧吗:①没有②稍有或轻度③常有或中度④很严重
31、睡眠环境怎样:①良好②一般③不好④很不好
32、其它因素影响睡眠吗:①没有②心事③疾病④轮班⑤其它事
33、打鼾吗:①没有②偶有或轻度③明显打鼾④严重打鼾
34、打鼾时呼吸好吗:①呼吸好②稍有憋气③明显憋气④严重憋气