《FEMA思想来分析铁达尼号沉船事件》

《FEMA思想来分析铁达尼号沉船事件》第一篇。fema思想来分析铁达尼号沉船事件铁达尼号已沉没了100周年，在这个特殊的日子詹姆斯·卡梅隆的《铁达尼号》再一次以3d形式走上银屏。xx年前2d版上影的时候我还在上中学，多愁善感的少年曾一遍又一遍的看这部电影，也一次又一次的为jack和lucy的旷世绝恋而偷偷流泪，想到这里不禁哑然失笑。当初的少年如今已年过而立，再也不会跟着电影黯然伤怀，但用另一只眼看《铁达尼号》，在电影中我看到了企业的质量责任，同时也对质量管理工具fmea有了更深的认识.

白星航运公司经理布鲁斯伊斯梅为了让泰坦尼克号创造横跨大西洋的最快纪录，没有把游客的安全放在第一位，要求船长史密斯提高船速。而史密斯为了名垂史册，带着荣誉退休，欣然答应了的要求。这是铁达尼号项目组犯下的第一个错误。结合质量管理工具fmea来看，只要涉及到产品使用者安全的，严重度（severity）一律评定为10分或9分，必须是最优先级考虑的问题，要采取多重措施去保障产品及服务的安全性，而当时是铁达尼号的第一次航行，尤其要有相应的对策，我想限速应该是当时最好的措施之一吧.

铁达尼号在全速行驶的夜晚，海面出奇的平静，了望台发现正前方的冰山后立刻通知了驾驶舱和大副，此时惯性极大的轮船已来不及躲避，船身右侧被冰山割裂，六个舱室进水，一幕悲剧开始上演。这是铁达尼号项目组犯下的又一个错误。在fmea的可探测度（detection）评估中，凭操作人员通过视觉/触觉/听觉进行失效模式

探测评7分，也就是说问题的可探测度非常低。需要重点关注并采取措施，其实铁达尼号项目组当时完全可以按航海的wi--《航海员手册》中的一系列措施来提高探测度和降低问题的发生频率;如：采用引航船，通过监测航线表层水温的变化来预测冰山，降低航行速度等。

号称永不沉没的泰坦尼克号将在两小时内沉没，漆黑的海洋和天空连成一片，铁达尼号项目组此处再一次犯下了致命的错误，他们为了船身的美观，将船上的救生艇减得只够一半乘客使用。借用fmea 中的述语来说，他们对高风险指标项目的建议措施只实施了一半。在事故发生后也就只能任凭大海无情的吞噬着另一半乘客的生命。

用另一只眼看《铁达尼号》，我们所有的企业和组织都应当承担起安全与质量责任，合理的科学的运用fmea等管理工具，给顾客和自己提供安全可靠的产品和服务.就像《myheatwillgoon》中唱的“youaresafeinmyheart”。而不要让铁达尼号的悲剧一次又一次上演。

我们这个职业，考带考证考资格，用熬夜奋战，补记录补程序。不曾想追名逐利，欺上瞒下，去做什么有悖良心之事。审核过，鞠躬谢领导谢同事，审核没过，起急冒火想破头。隔三差五和人吵，七七八八不得闲。无奈虎头蛇尾，只剩一地鸡毛。概念总会有新版，体系总在磨合。看在为企业保住资质的份儿上，能否值回同情理解。谢谢第二篇：北京地铁5号线“王鹏你妹”事件分析北京地铁5号线“王鹏你妹”事件分析

一、事故简介

10月8日下午，北京地铁5号线信息显示屏上出现“王鹏你妹”

四个字。北京地铁方面表示，该信息显示系统正在调试中，出现异常的原因是一名正在接受培训的学员，将同事间的调侃聊天记录点击发布，并向公众表示歉意。

二、造成后果

“王鹏你妹”事件引发了各方媒体争相报道，导致了公众对北京地铁安全管理的质疑，虽然北京地铁已经诚恳的致歉，但带来的负面影响已经无法消除。

三、原因分析

1、受训学员接受的安全教育和规章学习不到位。学员pis信息发布管理的相应规章规定缺乏最基本的认识，并且没有基本的安全意识，随意操作设备，在设备操作工作站上进行聊天，并且误操作将聊天记录发布于pis显示屏上。

2、pis信息发布相应岗位人员监管不到位。在带教学员对设备进行操作的情况下，没有严格的监管把控，导致学员发布信息时，无人阻拦。

3、发现和处理不及时，事件发生时间为xx年10月8日下午4时，直至下午6时53分地铁乘客信息显示系统才逐站恢复。由事件发生到结束将近3个小时的时间，“王鹏你妹”的信息画面没有被屏蔽或切换。

四、暴露的问题

1、受训学员和pis系统操作人员安全意识淡薄。地铁显示屏主要是为了随时向乘客提供安全提示、服务信息、运营营销、突发状况播

报等需要地铁乘客了解的即时信息，主要以交通信息等内容为主，在突发公共安全事故时，还可以迅速向乘客提供避险提示和帮助疏散。这也就是说，显示屏是地铁安全保障的一个重要组成部分，这里的信息发布，必须十分严谨、慎重和准确。

2、应急处理能力的不足。北京地铁5号线共23个站，由事件发生到结束将近3个小时，期间中心级操作人员可取消pis信息的发布，车站级操作人员可对车站pis电源进行切断或向中心申请对车站pis 信息进行切换。该事故处理时间接近3个小时的原因不得而知，但可以肯定的是北京地铁在这次事故当中，车站和中心的沟通，中心级的操作均存在一定问题。

五、防范措施和汲取的教训

1、从管理上杜绝此类事故的发生，在规章制度中严格要求。

哈尔滨地铁pis信息发布的相应规章，《运营信息发布管理规定》中对pis

系统应急信息发布标准、发布条件、发布级别及发布内容审定均做了相应规定。对于此类事故，《运营应急信息发布管理规定》第7.5.3条“pis系统应急信息发布标准”中规定如下：考虑pis发布应急信息的舆论影响，pis发布的应急信息必须是对乘客影响较大的、必要的、紧急的，并以全屏覆盖日常pis内容形式实现；pis应急信息发布必须及时、规范、严谨、可控，信息内容必须简明扼要、真实、准确，严禁发布错误信息及其他与运营无关的信息。

此外，今后在编制pis系统使用规定时，可参考广州地铁对pis

系统使用权限进行规定：线路中心级操作工作站只限于当班调度员或值班主任使用，各车站pis操作工作站只限于车站站长使用，pis的操作人员必须经过专业人员的培训，考试合格后方可操作，使用前必须登陆本人密码，离开时退出本人密码。

2、加强安全教育，提升安全意识。在公共安全的问题上，对任何细节缺漏的重视，都不应该被算作是小题大做，而信息安全显然是公共安全的一个重要方面。地铁电视屏幕面对的是千千万万的乘客，每一条含义模糊不清乃至看似毫无意义的信息，都可能引来不同的解读，甚至引起猜测、引发恐慌。信息安全的重要性已无须赘言。通过此事件，我们在进行安全教育时，不应当只重视行车安全、施工安全等方面的教育，对于此类虽然不影响地铁运营安全，但直接或者间接面向公众的，向公众表达传递地铁服务水平、风貌文化的信息安全教育也应当给予足够的重视，从根源上避免此类事件的发生。

3、加强应急处理能力。如果出现此类信息发布出现错误或有歧义等情况，一经发现，哈尔滨地铁中心级操作人员可立即进行画面切换，哈尔滨地铁pis系统中心操作工作站响应操作人员操作：≤0.2秒，信息发布到显示终端：实时方式≤0.5秒，即中心级操作人员发现信息发布有误时可在1秒内将画面切换完成。如果中心级控制失效，occ可电话通知各车站自行进行画面切换。如果车站级控制失效，occ可根据实际情况授权车站关闭车站pis电源，以免影响扩大。

“王鹏你妹”，虽然是一句骂人之话，但其仍然有着积极意义。任何隐患之前，任何放大的观察都不为过，任何形式的担忧和顾虑都