冠心病二级预防的研究现状

冠心病二级预防的研究现状

楚莲洁据世界卫生组织2011年资料显示，冠心病在我国死亡人数已列世界第二位

[1]。冠心病是属于发病率和复发率高的进展性慢性疾病。冠心病的二级预防是防治的基本策略之一。对冠心病患者采取防治措施，目标是减轻症状，减少心血管事件的发生，降低病死率，改善预后。现将冠心病二级预防的研究现状综述如下。

一、冠心病二级预防的现状

关于冠心病二级预防研究较著名的几大注册研究[2-3]，如GRACE研究、

EUROASPIRE研究、NRMI研究等，均为针对发达国家的冠心病患者的研究。结果

显示，随着时间的推移，二级预防的实施率有所上升，而针对发展中国家的

WHO-PREMISE研究则显示在发展中国家，有大量的冠心病患者没有得到适宜的诊

治和健康指导。

美国开展的GWTG研究在注册研究的基础上加入了以医院为基础的干预[4]，

结果显示，经过有效的干预，加强医生和患者的教育，二级预防实施的达标率均

有所增加。

2006年由世界心脏联盟和中华医学会心血管病分会共同领导的“中国冠心

病二级预防架桥工程”[5]，拟进行基线调查、障碍分析、干预实施三个阶段的工

作，该研究调查显示，现存的问题有(1)多数患者未得到合理有效的治疗；(2)

冠心病的危险因素未得到积极控制；(3)医务人员对患者的健康指导做得不到位。

专家认为需尤其加强医务人员临床工作中对冠心病二级预防指南的应用能力。

中国冠心病二级预防研究（CCSPS），是首次在中国冠心病人群中进行的对

冠心病二级预防的大规模临床协作研究[6]。该研究是一项多中心、双盲、随机、

安慰剂对照的长期随访临床试验。该研究结果显示：长期常规剂量的调脂治疗可

改善中国冠心病患者的多种血脂异常指标、减少不良事件发生率。积极的调脂治

疗可防治冠心病，有效降低再发冠心病事件的危险,减少总死亡。

二、冠心病二级预防的措施

冠心病预防有两个“ABCDE”。A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司

匹林；B：β受体阻滞剂与控制血压；C：戒烟与降胆固醇；D：合理饮食与控制

糖尿病；E：运动与健康教育。

1.药物预防。冠心病二级预防优化药物主要包括他汀类降脂药物、抗血小板药物、

β受体组阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。他汀类降脂药物可降低低密度脂蛋

白胆固醇，早期使用可发挥降低血脂、稳定斑块的作用，是二级预防的关键药物。

抗血小板药物可防止血栓形成，降低发生心梗和心血管死亡的危险，建议长期服

用。Β受体阻滞剂能减少心源性猝死，降低心肌梗死和心力衰竭死亡率，是稳定

性心绞痛患者改善心肌缺血的最主要药物。血管紧张素转换酶抑制剂可以预防心

室重构，减少心力衰竭的发生，延缓动脉硬化的进展，其降低心血管事件的疗效

已得到认可。这些药物分别经过了一系列大规模、多中心的临床试验，获得充分

的循证依据，证实可改善冠心病患者的预后，降低病死率。

2.戒烟限酒。多项研究表明，吸烟者冠心病的发病率是不吸烟者的2～6倍。吸

烟者发生急性冠脉综合征后心源性死亡的风险明显高于不吸烟者，任何时候的戒

烟都可使患者急性心血管事件或再发心血管事件的发生危险明显下降。徐成斌[7]

在研究中提到戒烟后数月内心肌梗死风险即可减少，1～2年后降低冠脉事件的危险50%，而急性心肌梗死后继续吸烟再梗死和死亡风险增高22～47%，临床试验证明，戒烟使心脏事件发生率下降7～47%。戒烟是心肌梗死后二级预防的重要措施。对于有吸烟史的患者，应劝导其戒烟，并建立随访联系，对于烟瘾较大、烟龄较长的患者，如戒烟有困难，可采用尼古丁替代物治疗[8]。在配合行为指导的情况下，1年后的戒烟成功率约30%。

3.合理膳食。研究证实，血清胆固醇水平平均降低10%，可使急性心肌梗死发病率减少17%，突发心脏事件发生率降低23%，心源性病死率降低20%。WHO建议的饮食结构包括：限制饮酒，减少钠盐摄入每天应<6g，减少膳食脂肪<10%，补充适量优质蛋白质，多吃蔬菜和水果每天>400g。

4.适量运动。运动是心脏康复的重要部分。通过有效强度的运动刺激，可改善血管内皮功能，稳定冠状动脉斑块，促进侧支循环建立，改善心功能，降低再住院率和死亡率，提高生活质量。研究表明低强度、长时间每天锻炼能够较多地消耗热卡从而减少危险因素[9]。冠心病二级预防指南建议所有患者，最好每天进行30～60分钟的中强度有氧运动，至少每周5天，每天≥30分钟。不过运动前应做足准备活动，使心血管对运动的反映调节较缓慢，减少心律失常，减少总耗氧量。运动强度以运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响讲话为宜。对于近期有急性冠脉综合征发作或做过血运重建治疗的高危患者，建议在合理的医学指导下进行锻炼。

5.健康教育。不是所有患者在出院后都愿意和坚持接受健康教育，依从性是个难题。王穗琼等[10]研究显示，冠心病患者出院后能长期坚持二级预防优化药物治疗方案的仅占被调查人数的10.41%，冠心病出院患者的服药依从性差。原因主要是由于冠心病患者缺乏对疾病本身的了解及药物知识，而医护人员对出院患者药物指导宣传不足。加强健康教育并提升效果，系统性、易操作性和个性化、人性化的实施方式是必要的。如在出院前发给患者当年讲课的日程表及开好复查所需常规检验单、定期电话随访等做法既方便了患者，又使其倍感温馨。

总之，冠心病的二级预防作用显而易见，但获益过程较为缓慢。为规范冠心病二级预防并提高效果，医护人员需认识加强二级预防的重要性，特别是护理人员，应积极对家属进行宣传教育，制定切实可行的护理计划，并力求争取全社会的干预支持。

参考文献

[1]尤黎明,吴瑛.内科护理学.人民卫生出版社,2014:203.

[2]刘群,赵冬,王薇.冠心病二级预防实施研究进展.心肺血管病杂

志,2007,26(3):190-192.

[3]刘群,赵冬,刘军.中国冠心病二级预防架桥工程基线研究设计原理.心肺血管病杂志,2008,27(1):37-41.

[4]LaBresh KA,Ellrodt G,Gliklich G,et al.Get with the guidelines for cardiovascular secondary prevention:pilot results.Archives of Internal Medicine,2004,164:203.

[5]赵冬,刘群.中国冠心病二级预防架桥工程进展-初步调查结果分析报告.中华医学信息导报,2007,22(1):1.