脑干损伤

神经外科业务学习资料
学习时间：2011-01-06
参加人员：赵博熙，荣卫江，赵斌
学习内容：脑干损伤
脑干损伤
脑干损伤是指中脑，脑桥和延髓的损伤，是一种严重的颅脑损伤，常分为两种：原发性脑干损伤，外界暴力直接作用下造成的脑干损伤；继发性脑干损伤继发于其他严重的脑损伤之后，因脑疝或脑水肿而引起脑干损伤。

症状体征
脑干含有大部分的脑神经核(除了嗅神经和视神经)，全身感觉、运动传导束，及呼吸循环中枢，脑干网状结构参与和维持意识清醒。

故损伤后出现…… 1.意识障碍原发性脑干损伤病人，伤后常立即发生昏迷，轻者对痛刺激可有反应，重者昏迷程度深，一切反射消失。

如有昏迷持续时间较长，很少出现中间清醒或中间好转期，应想到合并颅内血肿或其他原因导致的继发性脑干损伤。

2.瞳孔和眼运动改变眼球活动和瞳孔调节功能由动眼、滑车及外展等脑神经管理，它们的神经核均位于脑干，脑干损伤时可有相应变化，临床上有定位意义。

中脑损伤时，初期两侧瞳孔不等大，伤侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球向下外倾斜;两侧损伤时，两侧瞳孔散大，眼球固定。

脑桥损伤时，可出现两瞳孔极度缩小，光反射消失，两侧眼球内斜，同向偏斜或两侧眼球分离等征象。

3.去皮质强直是中脑损伤的重要表现之一。

因为中脑前庭核水平存在促进伸肌收缩的中枢，而中脑红核及其周围网状结构是抑制伸肌收缩的中枢所在。

两者之间切断时，便出现去皮质强直。

表现为伸肌张力增高，两上肢过伸并内旋，下肢亦过度伸直，头部后仰呈角弓反张状。

损伤较轻者可为阵发性，重者则持续发作。

4.锥体束征是脑干损伤的重要体征之一。

包括肢体瘫痪、肌张力增高，腱反射亢进和病理反射出现等。

在脑干损伤早期,由于多种因素的影响,锥体束征的出现常不恒定。

但基底部损伤时，体征常较恒定。

如脑干一侧性损伤则表现为交叉性瘫痪，包括肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进及病理反射阳性。

严重损伤处于急性休克期时，全部反射可消失，病情稳定后才可出现。

5.生命体征变化
(1)呼吸功能紊乱：脑干损伤常在伤后立即出现呼吸功能紊乱。

当中脑下端和脑桥上端的呼吸调节中枢受损时，出现呼吸节律的紊乱，如陈-施呼吸;当脑桥中下部的长吸中枢受损时，可出现抽泣样呼吸;当延髓的吸气和呼气中枢受损时，则发生呼吸停止。

在脑干继发性损害的初期，如小脑幕切迹疝的形成时，先出现呼吸节律紊乱，陈-施呼吸，在脑疝的晚期颅内压继续升高，小脑扁桃体疝出现，压迫延髓，呼吸即先停止。

(2)心血管功能紊乱：当延髓损伤严重时，表现为呼吸心跳迅速停止，病人死亡。

较高位的脑干损伤时出现的呼吸循环紊乱常先有一兴奋期，此时脉搏缓慢有力，血压升高，呼吸深快或呈喘息样呼吸，以后转入衰竭，脉搏频速，血压下降，呼吸呈潮式，终于心跳呼吸停止。

一般呼吸停止在先，在人工呼吸和药物维持血压的条件下，心跳仍可维持数天或数月，最后往往因心力衰竭而死亡。

(3)体温变化：脑干损伤后有时可出现高热，这多由于交感神经功能受损，出汗功能障碍，影响体热发散所致。

当脑干功能衰竭时，体温则可降至正常以下。

6.内脏症状
(1)上消化道出血：为脑干损伤应激引起的急性胃黏膜病变所致。

(2)顽固性呃逆。

(3)神经源性肺水肿：是由于交感神经兴奋，引起体循环及肺循环阻力增加所致。

疾病病因
外伤。

单纯的脑干损伤并不多见。

脑干包括中脑、脑桥和延髓，当外力作用在头部时，不论是直接还是间接暴力都将引起脑组织的冲撞和移动，可能造成脑干损伤。

发病机制
脑干位于脑的中心，其下为斜坡，背负大小脑，当外力作用于头部时，脑干除了可直接撞击于坚硬的斜坡骨质外，还可受到大脑和小脑的牵拉、扭转、挤压及冲击等致伤，其中以鞭索性，扭转性和枕后暴力对脑干的损伤最大通常额部受伤时，可使脑干撞击于斜坡上；头侧方暴力作用使脑干嵌挫于同侧小脑幕切迹上，枕后受力使脑干直接撞击于斜坡和枕骨大孔上；扭转和牵拉运动致伤可使脑干受到大小脑的作用受伤，头部因突然仰俯运动所致鞭索性损伤中延髓受损机会较多；双脚或臀部着力时枕骨发生凹陷骨折，则可直接损伤延髓；此外，当头部受击引起颅骨严重变形，通过脑室内脑脊液冲击波亦可造成中脑导水管周围或四脑室底的损伤。

原发性脑干损伤的病理改变常为挫伤伴灶性出血和水肿，多见于中脑被盖区，脑桥及延髓被盖区次之，脑干受压移位、变形使血管断裂引起出血和软化等继发病变。

弥漫性轴索损伤（Diffuse axonal injury DAI），系当头部遭受加速性旋转暴力时，因剪应力而造成的神经轴索损伤，病理改变主要位于脑的中轴部分，即胼胝体、大脑脚、脑干及小脑上脚等处，多属挫伤、出血及水肿。

镜下可见轴索断裂、轴浆溢出。

稍久则可见圆形回缩球及血细胞溶解含铁血黄素。

最后呈囊变及胶质增生国外学者提出所谓原发性脑干损伤实际上是DAI的一部分不应作为一种独立病征。

通常DAI均有脑干损伤表现，且无颅内压增高，故需依靠CT或MRI检查才能诊断。

继发性脑干损伤为颞叶钩回疝、脑干受挤压导致脑干缺血损伤。

检查
应根据发病机制、临床表现的变化，并结合辅诊手段作动态分析。

1.病史询问受伤时间、致伤原因、致伤时情况，了解伤后有无昏迷和近事遗忘、昏迷时程长
短，有无中间好转或清醒期，有无呕吐及其次数，有无大小便失禁，有无抽搐、
癫痫发作，肢体运动情况，接受过何种处理。

伤前有无酗酒、精神失常、癫痫、高血压、心脏病、脑中风等。

2.神经系统检查重点检查意识、瞳孔、肢体活动、锥体束征和脑膜刺激征等。

3.头部检查头皮伤情况，眼睑、结膜和乳突部有无淤血，耳、鼻、咽部有无出血和脑脊液流
出。

4.生命体征重点观察呼吸、脉搏和血压变化。

5.全身检查有无颌面、胸腹脏器、骨盆、脊柱和四肢损伤。

有低血压和休克时更应注意合并
伤。

6.头颅X线平片检查疑有颅骨骨折者应摄正、侧位片。

枕部着力伤加摄额枕位(汤氏位)片，
凹陷性骨折摄切线位片。

疑有视神经损伤摄视神经孔位片，眼眶部骨折摄柯氏位片。

7.腰穿了解蛛网膜下腔出血程度及颅内压情况。

重型伤颅内高压明显或已出现脑疝征象者禁
忌腰穿。

8.CT扫描是目前辅助诊断颅脑损伤的重要依据。

能显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、脑室出血、气颅、脑水肿或脑肿胀、脑池和脑室受压移位变形、中线结构移位等。

病情变化时应行CT复查。

9.MRI 急性颅脑损伤患者通常不作MRI检查。

但对病情稳定的弥漫性轴索损伤、大脑半球底部、脑干、局灶性挫裂伤灶和小出血灶、等密度亚急性颅内血肿等，MRI常优于CT扫描。

诊断
原发性脑干损伤与其他的颅脑损伤往往同时存在临床症状重叠，鉴别诊断较为困难。

对于伤后立即昏迷并进行性加重，瞳孔大小多变、早期发生呼吸循环功能衰竭、出现去皮质强直及双侧病理征阳性的病人，原发性脑干损伤的诊断基本成立。

鉴别诊断
原发性脑干损伤往往与脑挫裂伤或颅内出血同时伴发，临床症状相互参错，难以辨明孰轻孰重、何者为主，特别是就诊较迟的病人更难区别是原发性损伤还是继发性损害。

原发性脑干损伤与继发性脑干损伤的区别在于症状，体征出现的早晚。

继发性脑干损伤的症状、体征皆在伤后逐渐产生。

颅内压持续监护亦可鉴别：原发性颅内压不高，而继发性则明显升高。

同时，CT和MRI也是鉴别诊断的有效手段。

在显示脑实质内小出血灶或挫裂伤方面，尤其是对胼胝体和脑干的细微损害，MRI 明显优于CT。

脑干听觉诱发电位可以较准确地反映脑干损伤的平面及程度。

通常在听觉通路病灶以下的各波正常，病灶水平及其上的各波则显示异常或消失，颅内压监护连续测压亦有鉴别原发性或继发性脑干损伤的作用，虽然二者临床表现相同，但原发者颅内压正常，而继发者明显升高。

实验室检查
腰椎穿刺，脑脊液压力正常或轻度增高，多呈血性。

其它辅助检查
1.颅骨X线平片颅骨骨折发生率高，亦可根据骨折的部位，结合受伤机制推测脑干损伤的情况。

2.颅脑CT、MRI扫描原发性脑干损伤表现为脑干肿大，有点片状密度增高区，脚间池、桥池，四叠体池及第四脑室受压或闭塞。

继发性脑疝的脑干损伤除显示继发性病变的征象外，还可见脑干受压扭曲向对侧移位，MRI可显示脑干内小出血灶与挫裂伤，由于不受骨性伪影影响，显示较CT清楚。

3.颅内压监测有助于鉴别原发性或继发性脑干损伤，继发者可有颅内压明显升高，原发者升高不明显。

4.脑干听觉诱发电位（BAEP）为脑干听觉通路上的电生理活动，经大脑皮质传导至头皮的远场电位。

它所反映的电生理活动一般不受其他外在病变的干扰，可以较准确地反映脑干损伤的平面及程度。

治疗方案
昏迷时程较长的重度原发脑干伤，要尽早行气管切开、呼吸机辅助呼吸及亚低温治疗。

用药安全
1、每天按时排便；
2、饮食清淡，吃软食；
3、饮水适度，检测每日尿量，检测血压；
4、每隔两三小时就要翻身拍背；每天用肥皂水清洗全身，防止褥疮；做按摩，防止肌肉萎缩；可以做针灸辅助治疗；
5、护理注意：
1）根据病情采取适当的卧位，平卧时头转向一侧，避免呕吐物误入气管，血压低时应去枕平卧。

2）有假牙患者应取下假牙，以防假牙脱落、堵塞呼吸道引起窒息，防止咬伤舌头。

3）保持呼吸道通畅。

如有舌后坠时口腔可放置通气道，定时吸除口腔内分泌物。

患者咳嗽、痰多不易吸除，应早气管切开。

治疗及预后
治疗
脑干损伤的病情重，的治疗效果尚不满意。

对于轻度脑干损伤的病人，可按脑挫裂伤治疗，部分患者可获得良好疗效，而对于重者，其死亡率很高，所以救治工作应仔细认真，要有长期的打算，且护理工作显得尤为重要，同时，密切注意防治各种并发症。

1.保护中枢神经系统，酌情采用冬眠疗法，降低脑代谢；积极抗脑水肿；使用激素及神经营养药物。

2.全身支持疗法，维持营养，预防和纠正水，电解质紊乱。

3.积极预防和处理并发症，最常见的是肺部感染、尿路感染和褥疮。

加强护理，严密观察，早期发现，及时治疗，对于意识障碍严重、呼吸功能紊乱的病人，早期实施气管切开至为必要，但气管切开后应加强护理，减少感染机会
4.对于继发性脑干损伤应尽早明确诊断，及时去除病因。

若拖延过久，则疗效不佳。

5.恢复期应着重于脑干功能的改善，可用苏醒药物，高压氧舱治疗，增强机体抵抗力和防治并发症。

预后
重度脑干损伤病死率很高，几乎占颅脑损伤病死率的1/3，若延髓平面受创，则救治希望甚微。