2016门诊统筹管理办法

2016年度宁安市新型

农村合作医疗门诊统筹管理办法

一、基本原则

1、保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。

2、以市二级医疗机构、乡镇、村级、三级医疗机构的门诊统筹服务为主体，引导病人就近就医。

3、市合管办负责全市门诊统筹的指导和监管，乡镇卫生院合管办实施对本院和辖区内村卫生所（室）的日常监管和补偿工作，乡镇卫生院积极配合做好管理工作，市级门诊统筹合管办负责日常业务监管。

4、门诊统筹费用以乡镇为单位费用监管、结余不转下年使用、对病人实行按比例补偿封顶的方式，双向控制医疗费用不合理增长，保证基金安全。

二、资金来源、

1、2016年参合农民个人缴费每人150元，门诊统筹资金100元从农民个人缴费资金中提取，门诊统筹资金可全家享用。门诊统筹年个人年累计最高支付封顶线为100元。

2、年初合管办与各新农合定点医疗机构签订协议保证各乡镇门诊统筹资金控制，各乡镇门诊发病率控制在一定比例之下。

3、门诊统筹资金实行市级统筹，由市合管办统一管理。

三、门诊统筹补偿范围

1、门诊统筹资金补偿只限于参合农民在本市内市、乡、村三级定点医疗机构发生的门诊医疗费用。

2、市级定点统一使用《黑龙江省新农合药品目录》，和《国家基本药品目录》乡镇定点医疗机构和村级定点医疗机构药品统一执行《国家基本药品目录》诊疗统一执行《宁安市新农合诊疗规范》。

3、诊疗计入补偿范围，辅助检查、门诊手术、门诊静点等费用。

4、参合农民在非户籍所在地乡、村医疗机构所发生的门诊医疗费用和零售药店费用不得在门诊统筹资金中补偿。

四、门诊统筹补偿比例与封顶线

1、门诊统筹补偿不设起付线。参合农民在乡镇卫生院补偿比例为90%;在村卫生所的补偿比例为90%；在市级二级医疗机构补偿比例75%、日单次门诊处方费用低于最高限额的按实际金额计算补偿，日单次门诊处方费用高于最高限额时，超过限额部分新农合门诊统筹资金不予以支付。参合农民门诊统筹补偿封顶线每人每年为100元家庭人员可以捆绑使用。

2、乡镇卫生院和村级处方用药，执行《国家基本药品目录》控制在100%以内、日单次处方药品用量不可超过3天。

3、门诊统筹发生补偿可以与原有家庭门诊账户余额一同使用补偿，原家庭账户、门诊统筹都可以家庭成员捆绑使用。

五、门诊统筹的补偿程序

1、参合农民须持《新农合卡》、身份证（户口本）等有效证件在本市内定点医疗机构就诊。

2、新农合定点医疗机构为就诊病人直接垫付规定补偿资金，微机刷卡报销。获得补偿的参合农民在就诊定点医疗机构《门诊统筹补偿明细表》和处方（一式二联并注明药品价格）上签字并记录住址和联系电话号码。

六、门诊统筹补偿款的回付程序

1、乡村定点医疗机构必须在每月20日前将《门诊统筹补偿明细表》、收据、处方等资料交乡镇合管站，乡镇合管站负责门诊统筹补偿费用的审核和稽核，并统一汇总造册报市合管办。

2、门诊统筹补偿款由村定点医疗机构向乡镇合管站申请返拨，乡镇合管办审核后据实拨付给村定点医疗机构。

3、二级医疗机构每月20日之前将门诊统筹相应材料直接报到合管办，经审核后给予拨付。

4、市合管办要定期或不定期检查市各级定点医疗机构门诊统筹补偿情况，并及时审核按规定拨付补偿资金。

七、门诊统筹定点医疗机构的管理

1、定点医疗机构的确定。门诊统筹定点医疗机构按宁安市新型农村合作医疗定点医疗机构确定。

2、市合管办与定点市级定点医疗机构及乡镇卫生院签订门诊服务协议，乡镇卫生院与定点村卫生所（乡村医生）签订门诊服务协议。

3、定点医疗机构必须使用市合管办统一制作的门诊统筹汇总表和门诊统筹明细补偿登记表及合作医疗处方。

八、门诊统筹的监督管理

1、公开服务信息。定点医疗机构应将收费标准、补偿范围、常用药品价格和农民获得门诊统筹补偿情况进行公示。

2、严格监督检查。市合管办，乡镇合管站对定点医疗机构的用药、收费、服务和医疗质量等进行检查。

九、奖罚

1、市合管办对在门诊统筹工作中，认真履行职责，积极工作并取得显著成绩的单位和个人给予表彰。

2、对有下列行为之一的单位和个人，按有关法律法规严肃处理并扣除违规所得，情节严重的取消定点资格，直至取消医疗机构执业资格、执业医师资格、乡村医师执业资格。

①弄虚作假、徇私舞弊，套取门诊统筹资金；

②采取分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等办法套取门诊统筹资金的严重违规违纪行为；

③推诿病人；

④在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成新农合资金损失的；

⑤其他违反新农合管理规定的。

机构的用药、收费、服务和医疗质量等进行检查。

宁安市新型农村合作医疗管理委员会办公室

宁安市新型农村合作医疗慢病管理办法

一、慢性病病种：1肺心病（慢性阻塞性肺病必须有心脏改变的）2、脑卒中后遗症(脑卒中必须有后遗症的肢体活动障碍的偏瘫卧床的，单纯腔梗无症状的不在其内)3、冠心病(专指心梗后遗症,心绞痛后遗症，及缺血性心肌病)4、精神病5、风心病6、肝硬化。

二、慢性病的确诊医疗机构：慢性病确诊单位为宁安市辖区内的二级医疗机构，二级及二级以上医疗机构的检查结果及病历记载均有诊断效力。

三、慢病治疗定点医疗机构：

①新农合定点的属地村卫生所或卫生室

②定点的各级医疗机构（含一、二、三级医疗机构）

四、补偿比例：100% ，封顶线：每人每年300元，起付线：100元

五、慢性病具体管理办法

1、慢性病人的确诊及办理慢病卡：患有上述疾病的参合农民患者应先到卫生所(室)或乡镇卫生院初诊询问，如果初诊医生初诊认为符合办理慢病卡条件后， (精神病患者除外)由患者本人带好户口簿，身份证，合作医疗证，到就近的二级机构找卫生局确定的慢病确诊中心的专家进行确诊(具体找哪位专家由