(仅供参考)宫腔粘连的预防与处理

14% 12% 10%
8% 6% 4% 2% 0%
2.1%
治疗组
13.2%
IUA发病率
对照组
P<0.05
生殖医学杂志２０１５年３月第２４卷第３期
nν 芬吗通 ® 1/10：
雌二醇1mg 14片 + 雌二醇1mg和地屈孕酮
10mg 复合片剂14片
雌激素使用剂量
临床上雌激素的使用剂量尚不统一
常
用
2015中国IUA共识:
剂
戊酸雌二醇2-4mg/d或等效雌激素（17β雌二
量
醇2mg）可同时联合其他辅助治疗措施
（推荐等级C）
在AAGL指南中，TCRA术后使用结合雌激素2.5mg/d（ 相当于戊酸雌二醇8mg/d）2-3个周期，用于预防再粘 连形成（推荐等级B）
硝酸甘油
Zackrisson U. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998;12:50–55.
枸橼酸西地那非
Sher G. Hum Reprod. 2001;15:806–809.
等用于IUA患者以提高子宫内膜的血供、改善妊娠结局。
Zinger M.J Women Health.2006;442–444.
AAGL：美国妇科腔镜学会
方案选择与时限
单用雌激素疗法
方案
雌-孕激素序贯疗法
多数研 究倾向
戊酸雌二醇4mg/d或 17β雌二醇 ，连续使用21d，后7-10天加用 孕激素周期用药 或者用复合制剂，比如芬吗通 （2／10）
时限
通常为2-3个周期
弊＞利
对于子宫内膜破坏严重、宫腔内几乎无正常内膜残存的 患者，使用高剂量雌激素和过高的雌激素环境都是无益的
• 内膜破坏过多需药物干预，应酌情使用外源性雌 激素
• 应结合患者年龄、卵巢自身状况、子宫内膜总量 及内膜病理状况、患者依从性（随诊）、既往用 药情况等诸多因素个体化施治
• 最低有效剂量
改善子宫血供
• 小规模研究：
阿司匹林
Hurst BS. J Exp Clin Assist Reprod. 2005;31:8–13.
屏障：保持宫腔前后壁分离
• IUD与新型屏障（பைடு நூலகம்粘连制剂）相结合
IUD组
P<0.05
41.4*
74.1*
IUD+几丁糖组
P>0.05
74.1
92.2
IUA 复发率 %
申爱蓉.生殖医学杂志.2011;20:63-68.
月经改善率%
关于羊膜
• 放置时间：术后即刻 • 羊膜处理后胎儿面向内 • 球囊支撑，放置球囊7天后取出球囊 • 术后1月复查时取出 • 尚需扩大样本量
治疗－－损伤？ 微创－－重创！
• 内膜再次损伤 • 宫腔假道形成 • 子宫穿孔 • 出血与血肿
目标疗效——IUA 治疗的综合管理
• 术前（充分评估） • 三维彩超或者HSG评估粘连程度（B 级），阴道B超
评估基础内膜情况
• 一个新认识：对于严重IUA，术前给予雌激素：1.刺 激内膜生长 2.便于术中对粘连的辨识
关于子宫畸形与宫腔粘连
• 子宫畸形发生率大约为2~4%， • 流产率>15%，复发性流产率高 • 更易发生宫腔粘连 • 常规的B超检查容易漏诊，只有当宫腔镜手术治疗子宫粘连过程
中才发现了畸形的存在。 • 本院研究超过8%的重度粘连患者合并子宫畸形 • 生育难度增加
宫腔镜复查时间/术后评估时间
TCRA术后必须进行宫腔镜二次探查术
AAGL推荐，术后2-3个月进行宫腔形态的再次评估 也有术后1周或1个月进行宫腔镜二次探查的报道
AAGL：美国妇科腔镜学会
宫腔粘连的远期预后
– 90％ 恢复正常月经
– 79.7％ 总足月妊娠率 – 81％ 轻的膜样粘连足月妊娠
– 66％ – 32％
中度纤维肌肉组织粘连足月妊娠 重度结缔组织粘连足月妊娠
10%
0%
治愈率
临床妊娠
（注：治愈---粘连完全分离，宫腔形态恢复正常，月经量恢复正常）
生殖医学杂志２０１４年２月第２３卷第２期
芬吗通可有效预防人工流产术后宫腔粘连
• 101例高危人工流产患者
• 术后当天即开始服用芬吗通，１片，Qd 共28ｄ
• 治疗组：服用芬吗通+术后宫缩防感染处理
对照组：术后宫缩防感染处理
让手术更安全一些
• 超声监护 • 腹腔镜监护／宫腹腔镜联合手术 • 冷刀分离 • 能量器械选择 • 阶段性目标选择与分次手术 • 预防低钠综合症
• 对于轻度宫腔粘连
宫腔镜手术效果明显，无需辅助治疗
• 对于中重度宫腔粘连
宫腔镜手术本身即为创伤，术后复发 率超过六成！ 术后需辅助治疗
IUA 治疗的综合管理
中国宫腔粘连诊断分级评分标准 专家共识 2015
92.3
1
• ⅠⅡ 级IUA疗效无差异，Ⅲ Ⅳ Ⅴ级IUA治愈率、有效率： 球囊组+置环组>球囊组>置环组（P<0.05）
• 妊娠率： Ⅲ Ⅳ Ⅴ级IUA患者< ⅠⅡ 级IUA患者；置环组< 球囊组及球囊+置环组 （P<0.05），后两组无统计学差异
刘明星.中国实用妇科与产科杂志.2007:23.869-870
轻度：<8`, 中度：9－18｀ ，重度：19---28｀
子宫内膜损伤是导致宫腔粘连主要原因
§ 90％以上的宫腔粘连发生与妊娠相关的刮宫有关， 其中66.7%发生于人工流产后，21.5%发生于引产／产 后刮宫后，2%发生于剖宫产后
§ 刮宫次数与粘连发生率及程度相关 § 过期流产刮宫增加粘连机会，过期时间越长越严重 § 产后刮宫的风险最高，尤其是延期（产后2－4周） § 少见于上环、子宫肌瘤剔除等术后
宫腔粘连——
宫腔手术后月经异常的常见原因
2017.2.28 曲军英
概念
• 宫腔粘连：宫腔内膜病理性缺失、萎缩并部分 被纤维结缔组织，及肌细胞替代，造成不同程 度的宫腔狭窄、变形甚至消失
• 宫腔粘连（性疾病）：由于宫腔粘连导致的月 经异常、疼痛和不孕
辅助诊断
• HSG • 子宫三维彩超 • 宫腔镜 • MRI
选择相关检查的指征与时间
1. 人工流产后2个月未转经，并经过雌／孕激素治 疗撤退性出血不满意 刮宫术后给与雌孕激素续贯治疗有助于促进
内膜修复和早期发现内膜修复困难的患者 2. 三维超声检查有提示 3. 近期重复流产、过期流产、产后刮宫 4. 有宫腔粘连病史
TCRA术后人工周期治疗的几个难点
• PCOS患者的人工周期治疗 月经稀发加内膜缺少---雪上加霜型
• 盆腔子宫内膜异位症或卵巢内膜异位囊肿+TCRA术后--左右为难型
• 子宫腺肌症及子宫肌瘤合并宫腔粘连---进退两难型 • 卵巢功能因外源激素而受抑制，内膜未长反缩---适得
其反型 • UAE术后发生宫腔粘连--无能为力型
屏障：保持宫腔前后壁分离
• 随访：术后1、3、9月

例数
置环组 ⅠⅡ
11
Ⅲ ⅣⅤ
12
球囊组 ⅠⅡ
11
ⅢⅣⅤ
15
球囊+置环组 ⅠⅡ 11
ⅢⅣⅤ
13
治愈率%
90.9 0
81.8 33.3 90.9 46.2
有效率% 妊娠例数 妊娠率%
100
3
11.5
33.3
0
100
2
26.1
66.7
2
100
5
25.0
——曲军英，王丽华 2012
人工流产后发生宫腔粘连的风险
• 人工流产后发生IUA 为16－30％，重复流 产可达56％
• 我国每年有1000万次人流！
60例临床资料中以月经异常和生育功能 障碍就诊的分别为61%和39%
——曲军英，王丽华 2012
宫腔粘连的常见症状
• 月经过少 • 闭经 • 腹痛 • 不孕 • 流产
• Asherman综合征 ：由于（刮宫）损伤内膜导 致的闭经“损伤性闭经”
诊断——宫腔镜标准 1995年按欧洲妇科内镜协会的标准，
§ Ⅰ度: 宫 腔内有多处纤维膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常； § Ⅱ度: 子 宫前后壁间有致密的纤维束粘连，两侧宫角及输卵管开口
可见； § Ⅲ度: 纤 维束状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁； § Ⅳ度: 纤 维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁； § Ⅴa度: 粘 连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄； § Ⅴb度: 粘 连带瘢痕化致宫腔完全消失；
诊断与治疗
• 【专家观点】官腔镜检查能全面评估 宫腔形态、子 宫内膜分布及损伤程度,是诊断IUA 的准确方法 (推 荐等级A)。
• 【专家观点］TCRA是治疗IUA的标准术式,不主张盲视 下实施分离操作(推荐等级C)。
• 传统方法使用扩张棒、探针、活检钳等器械进 行IUA 的分离,由于盲视操作,易发生子宫穿孔、子 宫肌壁 损伤及官腔“假道形成”等。
项目 粘连范围 粘连性质 输卵管口 内膜厚度 月经 现病史 刮宫史
1分 <1/3 膜性 一侧不可见 >7mm 减少1/2 流产1次后 人工流产
2分
4分
1/3-­‐-­‐-­‐2/3
>2/3
纤维性
肌性
2侧不可见 桶状宫腔
3-­‐-­‐-­‐7mm
<3mm
点滴状
闭经
复发性流产后 不孕
胚停清宫 中晚孕清宫
芬吗通预防宫腔粘连 --- 宫腔镜分离术
有利于宫腔形态的恢复及内膜的修复提高内膜的容受性，明显改善妊娠结局
90% 85.6%
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20%
72.9%
57.7%
44.3%
429例宫腔粘连分离术+放置IUD 治疗组 （芬吗通周期治疗ⅹ2） 对照组 （空白对照）
P<0.05
IUA 治疗的综合管理——术后
1. 隔离装置：IUD ，（LNG不被推荐） 球囊，(5ml，5－7d）
2. 局部用药：生物胶类：透明质酸、壳聚糖 羊膜
3. 促进内膜再生： 雌激素 干细胞
4. 中西医结合用药和 5. 物理治疗 6. 为手术期抗生素使用：不被推荐
但有感染因素或存在感染高风险是TCRA手术禁忌
nν 芬吗通 ® 2/10：
雌二醇2mg 14片 + 雌二醇2mg和地屈孕酮
10mg复合片剂14片
口服避孕药用于预防宫腔粘连 COC会抑制子宫内膜增殖
术后雌激素治疗原则的思考
• 一个卵巢功能正常的患者，子宫内膜修复并不完 全依赖于外源性激素刺激
AAGL指南： 改善子宫内膜血供药物的使用需建立在有大量研究的基础上 （推荐等级 C）
AAGL Practice Report: Practice Guidelines for Management of Intrauterine Synechiae. Journal of Minimally Invasive Gynecology .2010;17:1-7.
• Hysteroscopic treatment of Asherman’s syndrome. Reproductive BioMedicine Online. 2002;4(Suppl. 3): 46–51
• Comprehensive management of severe Asherman syndrome and amenorrhea. Fertility and Sterility.2012:97.160-164.
l 术后（辅助治疗+及时复查） l 辅助治疗 l 屏障：保持宫腔前后壁分离 （放置宫内节育器、放置球囊
导尿管、透明质酸钠） l 修复：雌激素刺激内膜生长（B 级） l 抗生素预防性使用（C 级） l 改善子宫血供（C 级） l 及时复查（B 级）
1.Journal of Minimally Invasive Gynecology, 17（ 5） 2010：555-569 2.中国妇幼保健2011 年第26 卷