原发性肝癌的治疗进展

基金项目:辽宁省科技厅博士启动项目,编号:20101064。

作者简介:张驰(1986),女,辽宁义县人,在读硕士研究生,主要研究方向为消化道肿瘤。

原发性肝癌的治疗进展
张驰 综述,李静 审校
(辽宁医学院附属第一医院消化内科,辽宁锦州121000)
摘要:原发性肝癌(Primary liver cancer,PLC)是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤,以发生在肝细胞为主。

原发性肝癌是目前世界上致死率最高的恶性肿瘤之一,在全世界范围内的发病率有逐年上升的趋势。

治疗上多以手术治疗为主,但微创治疗、放疗、化疗、生物治疗也可以明显提高患者生存率。

关键词:原发性肝癌;治疗;进展
中图分类号:R735 文献标志码:A 文章编号:1674-0424(2012)02-0175-04
Treatment Advances in Primary Liver Cancer
ZHANG Chi,LI Jing
(Department of Gastroenterology,the First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University,Jinzhou 121000China)Abstract:Primary liver cancer is one of the malignant tumors in the world which has the highest mortality.The mor 2bidity shows a rising trend year by year.Surgery treatment is the priority given to the PLC patients.Meanwhile,the mini 2mally invasive treatment,radiotherapy,chemotherapy and biological therapy ,can also enhance the survival rate of PLC pa 2tients.
Key words:PLC;treatment;advance
原发性肝癌是死亡率位于全世界第5、我国第3的恶性肿瘤[1]
,目前,原发性肝癌的治疗首选仍然为以外科手术为主的综合治疗方式,虽手术为肝癌的首选治疗,但确诊时大部分患者已达中晚期,往往失去了手术机会,据统计仅约20%的患者适合手术。

近年来非手术途径在原发性肝癌的治疗中占据重要地位,特别是在微创治疗、放疗、化疗、生物治疗方面取得很大的成绩,可使相当一部分患者缓解症状、提高生活质量和延长生存期,本文将就原发性肝癌治疗主要进展作一综述。

1 外科治疗111 肝脏切除
手术切除为肝癌治疗的首选方法,应遵循彻底性及安全性原则,术式的选择主要取决于肿瘤的分期、大小、位置及肝功能储备情况,需综合分析。

11111 直径[3cm 的小肝癌,肝功能尚好、无远处转移者,全身条件允许情况下,应尽早行手术切除,段或叶切除的远期生存率明显高于亚段的小范
围切除。

复旦大学肝癌研究所小肝癌手术切除5年生存率为6217%,10年为4613%[2]。

11112 直径\5cm 的大肝癌,或巨大肝癌(\10cm)甚至特大肝癌(\15cm ),只要包膜完整、无血管瘤栓、肝功能代偿良好,也应行手术切除,可明显改善生存期、提高生存率
[3]。

112 肝移植
肝移植现多作为补充治疗,适用于无手术指征,亦不能进行微波消融或肝动脉栓塞化疗(TA 2CE)治疗及肝功能失代偿的患者,理论上为唯一
根治肝癌的治疗手段。

Mazzaterro [4]
等在1996年提出的米兰(Milan)标准:单个肿瘤结节,直径[5cm,多结节不超过3个、最大直径[3cm 、无血管浸润、无淋巴结转移或肝外转移,但此标准过于
严格,使部分患者失去移植机会。

美国Yao [5-6]
等在2001年提出加州大学旧金山分校(UCSF)标准:单个肿瘤直径不超过615cm,多发肿瘤数目[3个、最大直径[415cm 、总的肿瘤直径[8cm,不伴有血管及淋巴结的侵犯,此标准既扩大
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了Milan标准的适应范围,对术后生存率也无明显的影响,但此标准存在争议,如淋巴结转移、肿瘤血管侵犯(特别是微血管侵犯)的情况在术前很难被确诊。

Marsh[7]等曾报道匹兹堡大学医学中心407例肝移植经验,表明如果按照Milan标准或UCSF标准,该组病例中将有27%~49%的患者失去手术获救的机会,但实际上这些患者仍有很好的术后生存率。

于是上海复旦大学提出了更适合中国的标准[8]:单发肿瘤直径[9cm或多发肿瘤[3个且最大肿瘤直径[5cm,全部肿瘤直径总和[9 cm、无大血管侵犯、淋巴结转移及肝转移,此标准扩大了肝移植的适应症,使相当部分患者从中获益。

2局部治疗
211肝动脉栓塞化疗(TACE)现为最常用的一线非根治治疗手段,Goldstein在1975年首次报道了这种方法[9],由于肝癌的血供大部分由动脉提供,TACE可有效阻断血供,并持续高浓度在肿物处释放化疗药物,使肿瘤缩小,缺血直至坏死,而对正常组织损害较小。

212无水酒精注射治疗(PET)主要基于无水酒精可使肿瘤组织蛋白变性、细胞脱水、纤维化和小血管血栓形成,从而使肿瘤细胞坏死的原理。

此方法需在超声引导下进行,PET在缩小病灶,控制和延缓肿瘤生长方面有较好效果,但对大肝癌疗效不理想,且肝内复发率高,多发结节需多次治疗。

随机研究显示此方法对总体生存率有明显意义,1、3、5年的生存率为89%、54%、43%[10]。

213射频消融术(RFA)原理为弹头电极头部发出中高频的射频的射频波,能激发组织细胞进行等离子震荡,离子互相撞击产生热量,可有效快速地杀死局部肿瘤细胞,同时可使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带,使之不能断续向肿瘤供血和有利于防止肿瘤转移。

主要适用于肝实质深部的肿瘤,特别是伴有重度肝硬化者,通常下在超声引导下治疗。

肿瘤[3cm、不临近其他脏器,有适合的穿刺路径者适合经皮穿刺治疗。

肿瘤较大、穿刺途径困难或临近其他脏器、可经腹腔镜或开腹治疗,可直视下了解病变,便于治疗时的保护及分离。

夏雨等对36例复发肝癌的治疗[11],收到满意疗效。

有报道显示部分小肝癌治疗后的疗效与肝切除相似[12]。

3放疗子来,经过加速后的高能量质子,通过定位系统的控制精确释放到病变部位,将肿瘤DNA双链结构切断,使肿瘤变小直至消失。

适用于肿瘤局限,肝功能不佳不适合进行手术切除或肿瘤位于重要解剖位置,在技术上无法切除者,特别适合于门脉癌栓者[13-14]。

4系统化疗
411单药化疗常用化疗药物包括蒽环类抗瘤药,氟尿嘧啶类,喜树碱,铂类,吉西他滨等。

三氧化二砷(As2O3,亚砷酸)在治疗原发性肝癌中晚期上具有一定的姑息治疗作用,可以控制病情进展,改善患者生活质量、减轻癌痛和延长生命,同时不良反应较轻,患者的耐受性较好。

因此,亚砷酸注射液已经获得国家食品药品监督管理局(SFDA)批准在晚期肝癌中的应用,成为第一个通过多中心临床研究证明有效而获得批准治疗肝癌的系统化疗药物。

在临床应用时,应注意肝肾毒性。

单药对肿瘤细胞都会起到一定的抑制或杀灭作用,但疗效不高,副反应较大,现在一般不提倡单独应用。

412联合化疗以ADM(E-ADM)和(或) PDD为基础的联合方案ADM60mg/m2,d l,PDD 60mg/m2,d1,每4周重复,治疗转移性PLC[15]。

近年来,奥沙利铂(OXA)等新一代的化疗药物相继问世和应用,2010秦叔逵教授在ASCO2010讲坛就FOLFOX4方案与单药ADM对照用于不适于手术或局部治疗的晚期肝癌患者姑息性化疗的国际多中心Ⅲ期临床研究(EACH研究)报告,已证明含OXA的联合化疗可以为晚期HCC患者带来较好的客观疗效、控制病情和生存获益,且安全性好。

此方案能为晚期肝癌患者带来生存获益,这一结果将改写肝癌治疗的规范和历史。

目前认为,对于没有禁忌证的晚期HCC患者,系统化疗明显优于一般性支持治疗[16]。

5生物治疗
511免疫治疗机体可通过免疫细胞的激活、细胞因子的释放抑制和杀伤肿瘤细胞。

分主动免疫治疗和过继免疫治疗。

Tungpradabkul等[17]实验研究表明NscFv基因片段有抗肿瘤的作用,Bertelli 等[18]用淋巴免疫治疗31位PHC患者,证明患者生存期明显延长。

现免疫治疗多用干扰素、白介素等,但是其疗效有待更多的实践。

512基因治疗现发现很多基因在肿瘤生成及生
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因等。

JIANG等[19]报道的kallistatin基因可以抑制肿瘤组织的血管生成,通过增加其在肿瘤细胞中表达,减少肿瘤血管生成从而抑制肿瘤的生长。

Won,等[20]实验表明用单纯疱疹病毒将AFP反转剪接靶RNA构成酶导入PHC细胞,取代肝细胞癌高效表达AFP的RNA残基,可明显延缓肿瘤细胞生长并降低了细胞中表达AFP的RNA水平。

513靶向治疗针对肿瘤细胞特有的受体、激酶、分子结构等特异靶点,通过直接或阻断信号通路来抑制细胞生长或促进凋亡。

索拉非尼为可通过多靶点、多激酶抑制,既可通过抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)和血小板源性生长因子受体(PDGFR)阻断肿瘤血管生成,又可通过阻断Raf/ MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖,从而发挥双重抗HCC作用,Raf激酶在大多数HCC患者的肿瘤组织均过度表达,LIU[21]等通过体外研究发现,索拉非尼能抑制PLC/PRF/5和HepG2细胞的af激酶,进而阻断MEK/ERK信号转导途径,并可降低这两种细胞系的cyclin Dl水平,从而抑制肝癌细胞增殖。

2007年ASCO年会上,L lovet[22]报道的著名的SHARP研究在此证明了索拉非尼可明显改善或者的生存率。

索拉菲尼成为第一个可以改善晚期肝癌生存期的药物。

在控制肝癌肿瘤增殖、预防和延缓复发转移以及提高患者的生活质量等方面具有独特的优势。

6中医治疗
病机主要为气滞血瘀、湿热蕴结、肝脾不调,正气虚衰等。

发病之初多为肝郁脾虚,气血瘀滞,日久则气郁化火,湿热内生而致火毒内蕴,血瘀气壅,痹阻不通。

晚期由于邪毒耗气伤血,正气大损,多见肝肾阴虚,生风动血之症[23]。

治疗上多以活血(化瘀)、补气(健脾)、清热(解毒)、理气(舒肝解郁)、滋阴(补肾)、祛湿(利水、化痰)为主[24]常用方剂有一贯煎、逍遥散、茵陈蒿汤等。

李雅玲[25]等用健脾理气法治48例晚期肝癌,1年生存率4317%,5年生存率1316%。

虽目前为止,暂无根治肝癌的方法,但是肝癌的各种治疗方法和手段都取得了突飞进展,现阶段早期预防、早期诊断、早期治疗对于原发性肝癌仍然至关重要,相信随着社会的进步和医疗科学的发展,人们最终必将攻克癌症。

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收稿日期:2011-12-08
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