非生物型人工肝支持系统技术和管理指南

。
① 急性
、
亚 急性 肝衰竭 以临床 治 愈率作 为判断标 准
:
。
临床 治愈标准
b .
c
.
a
.
乏力
、
纳差
Baidu Nhomakorabea
、
腹胀
、
尿少
、
出血 倾 向和肝 性脑病等临床 症状消失
。
黄 疽 消退
,
肝 恢复 正 常 大 小
。
。
肝 功能检查 基本 恢 复正 常
。
d P T 恢复正 常 .
② 慢加急性
、
、
慢性 肝衰 竭 以临床好转 率作 为判断标准
、
纳差
、
腹胀
、
尿少
、
出血 倾向和 肝 性 脑病 等 临床 症状
、
体征 的改
善
血 生化检查示 白 球 蛋 白比值改善
,
血 胆 红 素下 降
,
胆碱脂酶活 力增高 ; 凝 血 酶原 活动 度改善
。
;
血内
毒素下 降及 血 芳香 氨基 酸和支链氨基酸 比 值的好 转等指标来评 价
2 ) 患者 出 院时 的治愈 好转 率 (
。
非 生 物 型 人 工 肝 已 在 临床广 泛 应 用 并 被 证
a
s m 目前 应用 的非 生 物 型 人 工 肝 方 法包 括 血 浆 置换 ( l Pa
Hp )
、
x 比a e e n g
、
,
PE )
、
血 液灌 流
血 浆胆 红 素吸 附 ( p l a s m
o
a
b il i u r bin a b
临床 研 究阶 段
用
:
由 于各种 人 工 肝 的原 理 不 同
,
因此 应根据 患 者 的 具 体情 况 选 择 不 同方 法 单 独 或联合 使
、
伴有 脑 水 肿或 肾衰竭 时
,
可 选用 P E 联 合 C B P
。
H F或 PD F
;
伴有 高胆 红 素 血 症 时
。
,
; 可 选用 P B A 或 P E
伴有 水电解质紊 乱 时 可 选用 H D 或 A D
应注 意 人工 肝治 疗操 作 的规 范化
,
应 根据病情 决定 治疗频率和 次
:
数
,
第一
.
、
二 周 每周 2 一 5 次
,
以后每 周 1一 2 次
平均 3 ~
5 次左 右
。
具体 选用 的方法 如 下
1
血 液透 析
:
治疗 原 理
利用 某 些 中
、
小 分子 物质 可 以 通过 半透膜 的 特 性
内毒素血 症及 急性 中毒 等
。
。
但 血 小板 明显 减少 者 不适 合 应 用
,
因可 以导致 血 小板进 一 步减 少而 增 加 出血 的危 险性
353
.
5 灌流 血浆
:
治疗 原 理
,
血 浆灌 流 是 应用 血 浆 膜 式 分 离 技术
。
,
将 血 浆 从 血 液 中直 接分 离 出来
,
送 入 血 液灌 流 器
4 周 存活 率和 4 2 8 周存 活 率三 种
。
第三 部分 人工 肝 支持 系统治 疗 的操 作指 南
一
、
人工 肝 支持 系统 治疗 的操 作方 法
、
人 工 肝 支持系统 分 为非 生 物 型 明 确有 一 定疗 效
( he m 叩 e 而s io n
HF )
、 ,
。
生 物型 和 混 合 型 三 种
特点
:
① 与常 规 的血 液 透析 相 比
,
活 性炭 或 吸 附树 脂对 中分子 物质及 与 蛋 白结 合 的物质清 除率 较高
、
,
对肝
衰 竭 患 者 血液 中 的 白细胞 抑制 因 子 短链 脂肪 酸 等均可 被 有效 的吸 附
。
抑 制肝 细 胞 生 长 的细 胞 毒性 物质 以及 胆 红 素
,
、
。
,
借 助膜 两 侧 的浓 度梯度 及 膜两 侧 的 压
、
力梯度将 血 液 中的毒素和 小分子清 除至 体 外 标准 透析 氨等
。
:
膜 的 孔 径较 小
,
只 能清除 分 子 量 在 5 0 0 ~ 3 0 0 以下 的小 分 子 物 质
,
如尿 素 氮
肌配
、
血
高通量 透 析
游离胆 红 素 特点
:
、
:
应用 较大孔 径膜如 聚 丙 烯睛膜 ( P A N )等 透 析
、
一 名 专职 护师 以 上 人 员
总体 人 员配备
( 士 与治 指 医 生 与 治疗 床 比 护
。
、
疗床 比
三
、
相 当于监 护 室 设 备配 置
。
) 员 均 须经 国家 指 定具备 培训 资格 的人 工 肝 中心 培 训合 格 后 才 能上 岗 医 务人
1 的具 体条件 配 备相 应 的设备 人 工 肝支持 系统 根据各部 门
:
。
临床 好 转标准
b .
.c
a
.
乏力
、
纳差 腹胀
。
、
、
出血 倾向等临床 症状 明显 好 转
,
肝性 脑病 消失
。
黄疽
腹水 等体 征明显好 转
:
肝 功能
.
检查 明显 好转 ( 总胆 红 素 降至 正 常 的2 一 5 倍 以下
、
,
凝血 酶原 活动 度在 4 0 % 以上
。
2
远 期疗 效
:
存活 率
2 周 存活 率 分治 疗 后 1
而 达 到跨 膜清除亲脂性毒素 的 目 的
s
帅
t io
n
,
pBA )
f l 血 液 滤过 ( h e m o i
is
,
a r t
io n
,
血 液透 析 ( h e m
y s is dia 一
,
H D )
、
白 蛋 白透 析 ( a l b u
o u s
m in
d i a ly
e
s
A D )
,
、
血 浆 滤过 透 析
( p la s m a f l d ia i
.
.
。
2 目须 按规 定 由 相 关医 疗行政有关单位 批 准 开 展 人 工 肝 支持系 统治疗 项
。
开 展 人 工 肝 支 持系统 的 医3院必 须 设 有
.
人 工 肝支 持系统 治疗 室
、
重 症 监 护 病房
:
、
医 护 人 员 更衣
室
、
污水 处 理 系 统
、
水处 理 系统
。
二
、
人 员配 置
。
至 少 配 备有 一 名副 主 任 医师
.
血 液净化 治疗仪 血 浆 分 离器
、
()
、
l
( ) 吸 附器 胆红 素 2 () ( )
血 液灌 流器
、
血 液滤过 器
、
血 液透析 器及 血 路管 道
可 移动 治疗床
心 电监 护 仪
3
1
第二 部 分 人工 肝支 持 系统 的适 应证
一
、
、
禁 忌证
、
疗 效 判断标 准
人工肝 支持 系 统 治疗 的适应 证
。
,
主 要 是所 应 用 的灌流器 对胆 红 素有 特异性
。
对 胆 汁 酸 有少量 的吸 附作 用而 对其 它代谢毒 素则 没有作 用 或吸 附作用 很小
特点
7
.
:
特 异性 的吸 附胆 红 素 及 少 量 的胆 汁 酸等
白蛋 白透析
:
治疗原 理
基 于 亲脂 性毒 素与 白蛋 白呈 配 位 键 结 合的原 理
( ) 竭早 各种原 因 引起 的肝衰
、
l 中期
,
P
,
0 A 在2 T
% 一4 0 %
0 之 间和 血 小 板 > 5
,
x
; 10 9 几 的患 者 为宜
,
晚
期肝 衰竭 患者也 可 进 行 治疗
,
但 并发 症 多见
应 慎重 ; 未 达 到肝 衰竭诊 断标准
但有 肝 衰竭倾 向者
也可
考虑早 期 干预
( 2)
,
因此 需 要 同
。
时补充大 量 的置换液来维持机 体的液体 平衡 和 电解质 平 衡
这一 过程 又相 当于 肾小管 的重 吸 收功 能
特点
:
①主要 清除中分子及 部分大 分子 物质
② 可 以纠正 肝 衰竭 中常 见 的水
.
。
、
电解质 紊 乱和 酸碱 平衡 的失调
、
。
③适用 于各种 肝衰竭伴 有肝 肾综 合征
,
较 好 的替代 了肝脏 某些 功 能
特点
:
① 可 以清 除 小分 子
过
。
、
中 分子及 大分 子物 质
。
,
特 别对 与蛋 白结合 的毒素有 显 著 的作用
,
。
② 对 肝 衰竭 中常 见 的 电解质紊乱和 酸碱 平 衡 失调 的纠正 有 一 定 的作用
对 水负荷过 重 的情况 无改善作 用
但远 不 及 血 液 透 析和 血 液滤
、
,
可 以通过 分子 量在 15 0 0 以 内的物 质包 括
游 离脂 肪酸
芳香族氨 基酸等
。
① 主 要 以清除小分 子物 质 为主
,
如应 用 高通量 的膜 可 清 除部 分 中分子物质
、
。
② 可 以纠 正 肝 衰竭 中常 见 的水
352
电解 质紊 乱和 酸碱平 衡 的失调
。
③ 由于 受膜 的孔径 影 响
.
。
⑤ 置 换液 以新鲜冰 冻 血 浆 ( F F )P 为主
4
,
可 加部 分代 替物如低分 子右旋 糖 醉
轻 乙 基淀粉等
血液 灌 流
:
治 疗原理
将 血 液直 接 送 入血 液灌 流器 与活 性 炭或 树脂等吸 附剂 充 分接 触
。
,
利 用 吸 附剂 的特 殊 的孔
隙结 构将 血 液 中的毒 性物质吸 附 并清 除
更接 近 于 人 体 肾脏肾小球滤 过的功 能
,
对 中分 子物 质的 清 除 更 为有 效
,
中分
子物 质 的清 除不 是 靠膜 两 侧的浓 度 差进 行 弥散 清除的
而 是靠 压 力 梯度 随着 水 的清 除而 清 除
,
那 么水 清
除 的越多
,
中分 子 物质清 除 的也越多
。
在 治疗 中 由于 大量 的 水 的丢 失 ( 每次 可 达 2 0 L 以上 )
.
,
与蛋 白结合 的各种毒素 难 以清 除
、
。
④ 适用 于 各种 肝衰竭伴有 肝 肾综合 征
2
肝性 脑病
、
水 电解 质 紊乱
、
酸碱平 衡紊 乱等
。
血液滤 过
:
治 疗 原理
应 用孔 径较大的膜
,
,
依靠膜 两 侧液 体 的压 力差 作为跨膜 压
,
,
以对 流 的方 式使 血 液中 的毒
。
素 随着 水份的清除 而 除 去
中 将 血 浆 中的各种 毒 素吸 附后 再返 回体 内 特点
:
① 可 有效清除血 液 中的中分子 毒素 ② 对 血 小板
③ 对水
6
.
。
、
红 细胞 等有 形成分无 任何破 坏
、
。
、
电解质
酸 碱失衡者 无纠 正 作 用
。
特 异性 胆红 素 吸附
:
治疗原则 的吸 附作用
,
特 异 性胆 红 素 吸 附治 疗的本质 也是 血 浆灌 流
;
( 3)
循 环功 能衰 竭者
妊娠 晚 期
。
;
( 4 ) 心 脑 梗 塞 非 稳 定期者 ;
(5 )
三
、
人工 肝 支持 系统 治疗 的疗 效判 断
。
人 工 肝 支 持系 统 治 疗 临床用 近 期疗 效和远 期 疗效 来进 行疗 效判 断
1
.
近 期疗 效
(l ) 治疗 前后 有效 率
临床 治疗 前后有效率 是 以患者 乏 力
③ 采 用 这种 方 法 需要 大 量血 浆
,
,
能补充人 体必 要 的大量 蛋 白 凝 血 因子 等 必 需物质
,
、
,
对高胆 红 素血
。
症及 凝血 功能障碍 的改善 尤其 显 著 但 多次大 量输 入血 浆等 血 制 品
有感染 各种新 的病 毒性疾病 可 能
、 。
④ 适 用 于各 种肝 衰竭 患 者
、
。
晚 期肝 衰竭 肝移植 术前等待供体
、
肝 移植 术后 排异 反 应
、
移植肝 无 功 能期 的患 者
。
二
人 工 肝 支持 系统 治疗 的相 对 禁忌 证 严 重 活动 性 出血 或 弥漫性血 管 内凝血 者 ;
、
( l )
( 2 ) 对 治 疗 过程 中所用 血 制 品 或 药 品 如血 浆
肝 素和 鱼精 蛋 白等 高 度过 敏者
r t a
。
io n
,
PD F )
和 持续性 血 液净 化疗 法 ( e o i t u n n
,
b l o o d p 画 if
,
t io a
n
CBp )
等
。
生 物 型及 混
,
合 生 物 型人 工 肝 不 仅 具 有 解毒 功 能
而 且 还具 备 部 分合 成 和代谢功 能
,
是 人工 肝 发展 的方 向 现 正 处 于
3
肝 性脑病
、
水 电解质紊乱
、
酸碱 平衡紊 乱等
。
血 浆i 换
:
治 疗 原理
将 患者 的血 液 引 出体外
。
,
经 过 膜式 血 浆 分 离方 法 将 患者 的血 浆从全 血 中分 离 出来弃 去
,
,
然后 补 充等 量 的新 鲜冷冻血 浆 或人 血 白蛋 白等 置 换液
因子
,
这 样 便可 以清除 患者体 内的各种 代谢毒素和 致 病
芳 香 族 氨基 酸
、
酚
、
② 在 临 床 治 疗 过 程 中 易 出现 低 血 压 及 血 小 板 减 少
可 能 是 由 于血 液 内 白细 胞 和 血 小 板 被 吸 附 与损
伤
,
释放 出了作用于血 管 的胺 导致 了血 压 下 降
。
③ 对水
、
电解质
、
酸 碱 失衡者 无纠 正 作用
、
。
④ 适 用于 各 种肝 衰竭并发肝 性脑 病
、
从 而 达 到 治 疗 目的
由于 血 浆 置 换 疗 法 不 仅 可 以清除体 内 中
,
小 分 子 的代谢 毒素
、
,
还 清除 了蛋
。
白
、
免 疫 复合物等 大分 子物 质
因 此 对 有害物质 的 清除 率 远 比血 液 透 析
、
血 液滤 过
、
血 液灌 流 为好
。
同
时又 补充 了体内所缺 乏 的 白蛋 白 凝血 因子等 必 需物质
非生 物型人工 肝支持系统技术和 管理 指南
中华 感染 病学 分 会 肝衰 竭 与人 工 肝 学组
二 零 零 九年 十 月
第 一 部 分 开 展 人工 肝 支持 系统 必 需具 备 的条件
一
、
人 工肝 支持 系 统的设盖
1 须是 二 级 甲等 以 上 医 院才 可 以提 出 申请 开展 人 工 肝 支持系 统治疗 必