住院患者跌倒的原因分析.

院内患者发生1例跌倒的根因分析

一、事件发生经过、处理措施及原因分析：

患者杨生玲，女，55岁，诊断：左足跟腱部分断裂，于7月29日13时28分左右，未经医务人员允许且无陪护的情况下，私自借用28床患者的拐杖下床入厕时不慎跌倒，当班护士杨红梅发现后立即报告值班医生，经值班医生初步检查后，一同将患者抬至床上休息。监测生命特征、安抚患者、通知患者家属，然后到放射科检查，DR示：T12椎体骨折。嘱患者绝对卧床休息，家属24小时陪护，做好家属的安抚工作，报告护士长、填写不良事件报告表交护理部，做好动态评估及记录，现将原因分析如下：

护士方面：1、安全知识宣教不到位或沟通无效。

2、对非高危人群的防跌倒意识不强。

3、特殊时段护士人力资源缺乏。

4、未发现患者排便需求。

5、对患者、家属的依从性差未引起重视。

管理方面：1、对重点环节监控不到位。

2、病房环境设施欠缺，无扶手。

3、对患者安全管理风险意识不强。

患者家属方面：1、对患者的基本需求、安全未重视。

2、未及时协助患者排便。

患者方面：1、患者长时间卧床，肢体乏力或患肢疼痛。

2、患者自我自理能力评估不足。

3、思想上不认识，健康宣教不到位，患者未参与医疗安全。

4、患者对安全知识宣教依从性差。

5、患者脾气执拗，过于自信。

6、患者改变体位起床知识缺乏。

二、整改措施：

1、加强患者及家属安全知识的宣教，注意沟通技巧，达到沟通的目的。

2、责任护士应及时评估患者对安全知识的依从性，对依从性差的引起重视，反复

沟通，让其引起重视，主动参与医疗安全。

3、各班落实分级护理制度，及时了解、满足患者的需求。

4、对长时间卧床休息的患者应讲解卧床及起床的注意事项。

5、科内制定了入院须知的相关内容，并上墙，以提高患者及家属的安全意识，

减少患者的安全隐患。

三、参加讨论人员签名：

2015-5-30 17：30

外一科