建设工程唯一性标识见证取样备案表201509061
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3.向二维码唯一性标识技术支持单位提交此表扫描文档（或照片）。 4.以上信息一经备案，不得随意更改。如确需变更部分人员，须重新备案。
申请备案日期：
电话号码
见证人 联系电话
质监e通终端号
备注
注：1.凭此表（打印盖章后）办理质监e通终端并填写质监e通终端号；已办理质监e通终端的填写现有质监e通终端号 。
2.取样人、见证人的身份证、资格证书复印件、已审核的《见证取样和送检计划》及照片附后。此表及本条其它 附件同时提交质监站及检测中心备案，建设单位、监理单位、施工单位各存档一份。
建设工程唯一性标识见证取样备案表
工程项目 工程地点 建设单位
(盖章)
施工单位 (盖章)
序号 取样人姓名
身份证号码
资格证书号码 (含字母)
项目负责人 （签字）
电话号码
项目经理 （签字）
电话号码
取样人 联系电话
质监e通终端号ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
备注
监理单位 (盖章)
序号 见证人姓名
身份证号码
资格证书号码 (含字母)
总监理工程师 (签字)
申请备案日期：
电话号码
见证人 联系电话
质监e通终端号
备注
注：1.凭此表（打印盖章后）办理质监e通终端并填写质监e通终端号；已办理质监e通终端的填写现有质监e通终端号 。
2.取样人、见证人的身份证、资格证书复印件、已审核的《见证取样和送检计划》及照片附后。此表及本条其它 附件同时提交质监站及检测中心备案，建设单位、监理单位、施工单位各存档一份。
建设工程唯一性标识见证取样备案表
工程项目 工程地点 建设单位
(盖章)
施工单位 (盖章)
序号 取样人姓名
身份证号码
资格证书号码 (含字母)
项目负责人 （签字）
电话号码
项目经理 （签字）
电话号码
取样人 联系电话
质监e通终端号ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
备注
监理单位 (盖章)
序号 见证人姓名
身份证号码
资格证书号码 (含字母)
总监理工程师 (签字)