肺癌的放射治疗讲解
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肺癌的放射治疗
因临床症状就诊的患者中,当被确诊为肺癌时,多数已失去手术治疗的可能。根据相关资料表明,1/3肺癌患者的肿瘤属早中期,有手术探查的可能性;1/3患者的肿瘤尚局限于胸腔,但是局部肿瘤较广泛,已不能切除;余下1/3患者已到IV期,发生了远处转移。除了部分I期非小细胞肺癌(NSCLC)可考虑单纯手术治疗外,目前国际上对肺癌的治疗策略,无论是NSCLC还是小细胞肺癌(SCLC),都强调多学科综合治疗。放疗是肺癌综合治疗中的一个主要手段,在国际上已被广泛研究和应用。
1 不能手术切除NSCLC的放射治疗
1.1 伴有内科疾病不宜手术或患者不愿接受外科处理的NSCLC
外放疗对不宜手术或不愿接受外科处理的NSCLC患者较合适,但生存情况不及外科切除,有可能是选择患者的差异。因为从外科转到放疗科的患者,有一部分患者一般情况较差,特别是肺功能不好,易并发放射性肺炎;而且外科手术后分期与术前有差异,术前为Ⅰ期的肺癌患者,有25%~50%患者分期上升。
对Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的放疗,主要问题是放疗剂量应给多少,也就是放疗量与肿瘤的大小、局部控制率和生存率之间的关系。小于3㎝的肺内原发灶,根治性放疗剂量一般需要65 Gy;对较大的肿瘤,采用这样的剂量就很难达到完全缓解,因此肺癌的放疗量应根据肿瘤的大小、分期而定。
大多数学者不主张早期肺癌进行纵隔淋巴结放射,特别是周围型肺癌。这是因为放射范围越大,对肺损伤越厉害,因此,如纵隔淋巴结没有转移,仅放疗原发灶即可。有报道不照射纵隔淋巴结的肺癌患者,仅有10%的早期肺癌会出现纵隔淋巴结转移,从而导致治疗失败;有报道即使对纵隔淋巴结预防放疗40 Gy,仍有10%患者放疗后出现纵隔淋巴结转移,这说明对纵隔淋巴结放疗40 Gy是不够的。
1.2 局部晚期肺癌的放疗
对不能手术切除的局部晚期肺癌,放射治疗是重要的治疗手段之一,但单纯放疗生存率低,配合化疗或放疗缩小后再行手术是最佳的治疗方法。
1.2.1 单纯放疗:
美国放疗治疗协作组(RTOG)在30年前就研究376例,接受不同放射剂量的局部晚期肺癌患者,用40、50、60 Gy的放疗剂量,中位生长期9个月,5年生存率5%,短期生存率以60 Gy为佳,局部复发率40 Gy组为53%~58%,60Gy 组为35%。
1.2.2 序贯放化疗与单纯放疗比较:
由于局部晚期NSCLC患者放疗后,常出现远处转移导致治疗失败,因此放化疗序贯结合有相互弥补的优点。先前的一些临床试验采用序贯放化疗未得出阳性结果,究其原因是未用铂类的化疗药物及患者的一般情况差。以后选择含有铂类(DDP 100 mg/㎡×2,长春花碱5 mg/㎡)结合60 Gy的局部放疗,患者卡式评分大于80,体重下降不超过5%和血红蛋白压积〉30%,治疗结果是放化疗序贯组(n=78)中位生存期14个月,而单纯放疗组(n=77)10个月(P=0.006),三年生存率分别为23%与11%。
1.2.3 同步放化疗与单纯放疗比较:
EORTC报道每日用DDP 6 mg/㎡结合55 Gy的放疗较每周用30 mg/m2DDP结合放疗或单纯放疗的疗效好,其3年生存率分别为16%、13%与2%。
1.2.4 序贯化疗+放疗与同步放化疗的比较:
有4个临床试验报告比较序贯化疗+放疗与同步放化疗的临床效果。用MVP 诱导化疗后结合56 Gy放疗与同样的方案同步放化疗,5年生存率由9%上升至16%,但放射性食管炎亦增加。
1.2.5 RTOG比较:
(1).DDP/长春新碱+放疗60 Gy序贯;(2).同时用DDP/长春新碱+60 Gy 放疗,(3).同步DDP/用口服VP16+超分割放疗69.6 Gy。最后分析得出同步放化疗的中位生存期长(14.6 vs 17.1个月)。
1.2.6 放化疗的顺序:
用卡铂+泰素帝的化疗结合66 Gy放疗有3种顺序。第一种是先化疗再放疗;第二种是诱导化疗后,放化疗同步;第三种是同步放化疗后再巩固化疗。同步放化疗发生食道炎者显著升高,第一、二种的治疗方法,中位生存期分别为11和12.5个月,而第三种方法中位生存期16.5个月。
1.2.7 巩固化疗:
SWOG9019报告,对同步放化疗结束后再用DDP/VP16巩固化疗,Ⅲ期的NSCLC 患者3年生存率为17%,SWOG9504报告用泰素帝巩固化疗,见图1,3年生存率为37%。巩固化疗值得进一步研究。
1.3 非常规分割放疗
1.3.1分段放疗
将放疗分为几个阶段,一般是放疗中间隔2~4周,令患者得到恢复。但RTOG73-01实践证明,40 Gy分两段放疗较连续40 Gy的放疗,其局部控制率较差。因此,现在都不用分段(中间休息2~3周)放疗方案。
1.3.2 超分割放疗
每次1.2 Gy,2次/d的放疗方案为超分割放疗,较常规的放疗(每次2.0 Gy,1次/d),其放疗剂量上升。理论上讲,对肿瘤细胞的杀伤亦提高,对正常组织(慢反应组织)的不良反应不增加。在Ⅰ/Ⅱ期临床试验,Cox采用超分割放疗方法用69.6 Gy治疗局部晚期NSCLC,中位生存期13个月,但Ⅲ期临床试验并没有显示优点。加速超分割放疗:每次1.5 Gy,3次/d,连续12天,共54 Gy。加速超分割的理论是肿瘤细胞接受放疗后会加速再增殖速度。Ⅱ期临床试验显示放射性食管炎达100%,放射性肺炎10%,2年生存率34%。Ⅲ期临床试验:英国13个单位共同开展Ⅲ期临床试验,与常规60 Gy放疗比较,加速超分割放疗5年生存率为29%,而常规分割放疗为20%。但严重放射性食管炎也从常规分割放疗的3%升至19%。2年后出现放射性肺纤维化者,常规分割放疗为4%,而加速超分割放疗为16%。加速超分割放疗增加了放疗科的工作量,且需要住院治疗,增加了患者的医疗费用。
1.3.3 适形放疗
通过CT与放疗计划系统连接,图像重组,找出肿瘤范围,多入射角的放射治疗。这种精确治疗避免正常组织接受较高剂量照射。RTOG9311研究项目结果显示:如果37%的肺组织受辐射量不大于20 Gy,适形放疗的安全剂量达77.4 Gy;如果25%的肺组织受辐射量不超过20 Gy,最大的肿瘤量可达到90.3 Gy。
1.3.4 靶区确定
标准靶区应包括可见原发灶和亚临床灶,如淋巴结包括放射野、同侧肺门、全纵隔淋巴结及锁骨上淋巴结均可以考虑。由于肺组织随呼吸运动及每次放疗摆位误差,扩大1~2 cm的放射边缘。对亚临床灶,如未见到上述淋巴引流区域转