深静脉置管的维护

中心静脉置管的维护

一、定义

中心静脉导管(CVC)是将导管经皮穿刺进入中心静脉，主要经颈内、锁骨下、股静脉将导管插入到上、下腔静脉并保留。可为各种治疗提供直接便利的静脉通路，同时也可利用其测定各种生理学参数。

二、应用指征

1、适应征

⑴中心静脉压测定⑵大量、快速扩容⑶2周—1个月以内输液治疗⑷药物治疗

①输入刺激性药物②输入高渗或粘稠的液体(如TPN、脂肪乳、氨基酸、甘露醇）③ＰＨ值与人体相差大的药物（斯皮仁诺、两性霉素）④使用血管活性药物⑸外周静脉穿刺困难⑹介入治疗通路

２、禁忌证

⑴同侧颈内置管和起搏导线置管⑵穿刺部位静脉血栓⑶同侧动静脉造瘘管⑷穿刺区域的感染、蜂窝组织炎⑸上腔静脉压迫综合征

相对禁忌证

⑴凝血功能障碍⑵躁动不安时⑶下肢畸形、关节功能障碍⑷胸廓畸形、锁骨骨折有明显的畸形愈合

三、穿刺部位的选择

注：选择右颈内静脉穿刺优于左颈内静脉，右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一条直线，且右侧无胸导管。

四、操作后的护理记录及观察

导管型号及品牌穿刺血管及部位置入导管长度导管放置过程导管放置时出现的任何异常情况置管的时间穿刺局部渗血情况输液状况

五、中心静脉插管急性并发症及处理

1、空气栓塞

临床表现：

空气进入血管，能引起气体栓塞，但要视进入气体量的多少而定。如空气量少，可分散到肺泡毛细血管，与血红蛋白结合或弥散至肺泡，随呼吸排出体外，因而不造成损害。但进入空气量大且比较迅速，则由于心脏的

搏动，将空气和心腔内的血液搅拌形成大量泡沫，当心脏收缩时不被排出或阻塞肺动脉可导致猝死。一般迅速进入血循环的空气在１００毫升左右时，即可导致心力衰竭，表现为胸部感到异常不适、咳嗽、胸骨后疼痛，随即发生呼吸困难、紫绀，有濒死感。处理：

⑴立即让病人取左侧卧位和头低脚高位

⑵给予高流量氧气吸入

⑶立即通知医生

⑷严密观察病情变化，如有异常及时对症处理

⑸给予心理支持，解除紧张情绪。

２、穿刺误入动脉

原因：

颈内静脉穿刺易损伤颈内动脉；锁骨下静脉穿刺时，进针过深易误伤锁骨下动

处理：

立即退出穿刺针，手指按压穿刺部位至少5—10分钟，然后检查出血情况。如患者凝血困难，延长按压时间。

3 、出血、血肿

原因：

⑴反复多次穿刺损伤血管壁；

⑵穿刺点选择不当，术后压迫止血困难；

⑶穿刺针太粗，穿刺后压迫时间不够或压迫点发生移位，股静脉穿刺术后过早下床活动，术后剧烈咳嗽、打喷嚏致局部压力增高等导致皮下血肿形成。

处理：

⑴立即停止操作，拔出针头，加压按压；

⑵尽早处理。小血肿一般不需特殊处理，多可在数日后逐渐自行吸收，或于24小时后给予热敷、理疗促进血肿吸收。较大血肿24小时内给予冷敷，24小时后给予热敷、理疗；

⑶血肿较大出现压迫症状时，根据医嘱予以止血、冷敷、抗感染、制动等治疗，并严密观察血肿情况及生命体征的变化；

⑷穿刺部位按压时间超过5分钟以上还出现穿刺点出血现象，应报告医生，查找原因。

4、心包填塞

临床表现：

留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部疼痛、烦躁不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变小、心动过速、心音低远、中心静脉压上升，则提示有心包填塞的可能。

处理：

⑴立即给予半坐卧位、前倾坐位；

⑵吸氧；

⑶控制输液速度；

⑷心电监护，严密观察病情变化；

⑸报告医生，协助医生做好心包穿刺或心包切开。

5、气胸

临床表现：

颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时均有损伤胸膜和肺尖的可能，患者突然出现胸闷、气促、胸痛、听诊呼吸音减弱或消失、扣诊鼓音。

处理：

⑴吸氧；

⑵半卧位休息；

⑶协助X线检查；

⑷肺压缩＞25%，应立即准备胸穿或胸腔闭式引流；

⑸严密观察病情变化。

6、心律失常

原因：颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时，通常由导丝或导管刺激大血管壁或心房壁所致。

放入导丝或导管时注意深度，一般右侧不超过15㎝，左侧不超过17㎝，发生心律失常立即将导丝或导管往外退出少许。

六、留置期间并发症及处理

1、导管相关性感染

临床表现：

穿刺局部皮肤发红，有渗出物；病人发热、寒战、甚至休克；导管细菌培养结果阳性。

处理：

立即拔管；遵医嘱使用抗生素。

导管相关性感染重在预防：

①严格无菌操作；

②应尽可能减少所使用的中心静脉导管端口或管腔；

③一般导管留置时间为2周，抗感染导管留置时间为1个月（或根据厂家建议）。

2、导管相关性血栓形成

临床表现：

疼痛、肿胀、肤色及皮温有差异，B超报告血栓形成。

处理：

不要擅自处理，应立即请血管外科会诊，进行相应处理后再考虑拔管。3、导管堵塞

原因：血栓栓塞、纤维蛋白鞘形成。

临

床常见原因一：导管因素

导管或连接导管的输液器的纽结，穿刺部位缝合过紧压迫导管，导管体外部分被钳闭，导管体内部分错位使尖端紧贴血管壁导致导管部分堵塞等。

临床常见原因二：药物因素

药物沉淀或大分子溶质(如脂质)沉积。同时输注有配伍禁忌的药物，前后输注两种有配伍禁忌的药物而中间没有充分用生理盐水冲管，所输注的药物浓度过高而结晶等。术后输注大量止血药物和血制品，脂肪乳剂等易发生药物及纤维素沉积而发生导管堵塞。

临床常见原因三：血栓性因素

任何插入血管系统的装置均增加静脉血栓形成的危险性，不管是血管内的血栓还是导管内的血栓。由于局部血液循环障碍，血液粘稠度增加，血液返流在管腔内形成血凝块或血栓所致。

临床常见原因四：疾病因素

恶性肿瘤细胞中的癌性促凝物质（cancer precoagulant,CP）使肿瘤患者血小板计数，纤维蛋白原时间高于正常人群，血液呈高凝状态。

处理：

立即拔管；遵医嘱使用抗生素。

导管相关性感染重在预防：