职工医保基金运行分析及对策

XX 市本级职工医保基金运行分析

医疗保险基金是社会保险基金中最重要的组成部分，医疗保险基金的稳定运行，对医疗保险改革有着十分重要的意义。当前，我市医保工作在各级领导的关心指导下有条不紊的进行，所有参保人员在基本医疗保险政策范围内基本实现了病有所医，“看病贵、看病难”的问题得到一定缓解，医疗保险工作为XX的稳定和发展起到了重要作用。同时，存在的问题也需要我们认真思考和亟待解决。

一、基本情况

2011 年，我市市本级职工参保人数为139845人，其中在职人员92613人，退休人员47232人，退休人员所占比重为33.77%。全年统筹基金收入9422 万元，支出12313万元，当年赤字3091 万元。其中，已移交给医保局管理的改制企业退休人员使用以前清偿资金3998 万元。目前，医保基金累计结余19478万元。

二、存在的主要问题及原因

（一）改制企业退休人员医保费一次性移交，历史负担沉重。

我市从2001年到现在，企业改制撤销时，为退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险费，个人终身享受门诊费（个人账户）和住院报帐，清偿标准8160 元/人至今未变，属省内最

低。10多年来，医保在降低企业改制成本、保障改制顺利进行方面起到积极的推动作用，但医保基金目前已开始面临支付压力。市本级12 年共接收改制人员29232人，收到医保清偿费26403万元；迄今已支付医疗费19469万元；改制移交资金现余6934万元。以目前基金支付情况推算,改制退休人员一年门诊费（个人帐户）划入需2100 万元，住院费用需4800万元，现余资金只够支付一年。他们的医疗费用只能靠在职参保人员的缴费来承担。

（二）机关、事业单位退休人员比重大，收支难以持平。截

止2011年末，市本级机关事业单位参保34050人，其

中退休9576人，占28.12%。全年征收费用5989万元，个人帐户资金划拨3199万元，住院支出3339万元，当年赤字549 万元。由于机关事业单位人员年龄结构老化，2011年全年出院5969 人次，住院率达到17.53%；个人缴费基数高，门诊划入人平78元/月；人次住院费用达到7292 元，基金报销6122元。

（三）个体参保人员缴费基数低，潜伏基金支付压力。

2011 年，个体参保缴费30115人，全年征收2773 万元，个人帐户划拨1019万元，住院支出1344 万元，当年结余410 万元。为了吸引这部分困难群体积极参保，享受到“全民医保”的温暖，目前，他们的缴费我市实行的“双低”办法：上上年度市平工资60%的缴费基数（缴费额为省内最低，仅有多数市

州一半）。由于个体参保人员中76%为原企业解除劳

动关系的人员，只要全额缴费达到10年和缴足8160 元，达到退休年龄，个人终生不再缴纳基本医疗保险费。我市从2003 年1月市属企业开始缴费，到2013 年，市本级已参保的3 万多个体人员中，大都将达到“10年”和“8160元”的标准，一旦办理退休手续，都将进入净消费群体，基金潜伏的支付压力将大大增加。

(四)医疗保障水平与需求的提高，增加了基金支付压力。

1．住院率居高不下。一是职工参保人员自身医疗需求高，住院率明显高于城乡居民平均水平。2011年，市本级出院25981人次,住院率为18.58%，近三年平均每年增幅14%。二

是市内城区定点医疗机构即集中又数量多，目前医保定点医

院已有54 家，原厂校医院保留，民营医院增长迅速，医院在

收治住院指征上又掌握不严，住院人次近三年翻了一番。三

是我市多次下调住院起付线，低等级医院年内第二次住院后

不设起付线，导致参保患者不论大小病，只要输液就选择住院，只要是参加了医保，不愿到门诊自己掏钱看病。需、供、

政策三方面的因素，共同助推了住院人次的攀升。

2．人次住院费持续增长。一是随着社会科技的进步，医疗、医技水平不断提高，费用相应上升。二是患者选择三甲医院就诊率高，平均住院床日高于全国平均水平。三是药品费比例高，2011年药费率46.33%，以药养医的机制未改变之前，高药费率难以下降。四是异地就医人数增长快，费用涨幅大。

2011 年，我市人次住院费用6237 元，与2008 年相比，平均每

年增幅5%。

三、对策及建议

（一）重视源头，狠抓扩面征缴。一是继续抓好扩面，应保尽保。突出抓好重点人群的参保扩面，职工医保要重点解决农民工、非

公经济组织从业人员、灵活就业人员及关闭破产企业退休人员、

困难企业职工以及领取失业金人员等困难群体的参保工作。居民医保要重点解决未成年人、在校学生和新生儿参保工作。二是努力抓好征缴，应收尽收。针对部分单位申报基数偏低、欠费较大的问题，进一步加大对参保单位缴费基数申报审核力度，重点加强对事业单位、国有企业、中省垂管单位缴费基数的审核，加大对欠费单位催缴力度，做到应收尽收。

（二）加强对定点医疗机构的监管，控制医疗费用不合理

增长。一是加强现场监管，控制住院率，降低住院床日。二是

加强费用审核，控制人次住院费用，控制药品费率。

(三)加强对本地医院的支持,严格控制到外地就医的行为。

(四)尽快对我市医保政策作相应调整。全市医保经办机构

应对原有政策和经办制度作全面清理，对市、县（区）运行情况

作认真、透彻的分析与调研，在充分听取各界意见的基础上，

提出我市医保政策的调整方案。