抗菌药物临床应用原则及评价

•
CRP
•
CRP
•140 •120 •100
•80 •60 •40 •20 •0
•月 •月 •月 •月 •月•8•日2•9•月日月•0•月•1•月•2•月•3•月•4•月•5•月•6•月•7•月•8•月•9•月•0•月•2•1日•22•2月日 •2•01•0年•21•2040日•1•年05日2•12•年006日2•12•年007日2•1•2年00年•12•022年00•21•2010日•1•年01日2•12•年001日2•12•年001日2•12•年001日2•12•年001日2•12•年001日2•12•年001日2•12•年001日2•12•年001日2•12•年002日2•12年•00年220
•CRP
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抗菌药物临床应用原则及评价
•腹部CT平扫
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抗菌药物临床应用原则及评价
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•血培养
•2010-2-19 •血培养
•2010-2-17 •CVC管尖培养
•2010-2-20血培养
抗菌药物临床应用原则及评价
•二、重视对细菌及耐药的认识
•●每种抗菌药物有特点的抗菌谱
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抗菌药物临床应用原则及评价
•最后诊断
•• 4.22 ，颈部淋巴结活检：淋巴结结构消失 •，代之以中等大小肿瘤细胞弥漫性分布， •胞 浆 透 亮 差 ， 核 分 裂 相 易 见 。 •CD3+,CD5+,CD7-,CD20-,CD43+,CD79•,CD68-.
•• 诊断：颈部淋巴结外周T细胞性淋巴瘤。
11抗菌药物临床应用原 则及评价
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2020/11/20
抗菌药物临床应用原则及评价
•多重耐药菌、广泛耐药菌流行
•• 细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点
•• 出现了无药可用的细菌感染
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抗菌药物临床应用原则及评价
•耐药菌的控制已成共识
•●•加强抗菌药物的管理 • 减少选择压力，延缓新耐药菌的产生 •●•加强医院感染的控制 • 减少耐药菌的流行
•• CRP 19.34mg/L •• 骨髓常规：口头报告未见明显白血病征象 •• 治疗：泰能，万古霉素及氟康唑抗炎，甲强龙针40mg • QD，并给予吉粒芬、吉巨芬升白细胞、血小板，输血 • 小板10u。 •• 症状未见明显缓解，每日体温最高在39-40℃，转入我
•科。
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抗菌药物临床应用原则及评价
抗菌药物临床应用原则及评价
•超广谱b- 内酰胺酶
•
b-lactamases
•碳青霉烯酶
•ESBL
•AmpC
•A类酶丝氨酸
• KPC • IMI
• GES •NMC
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•SME
•B类金属酶
• VIM*
•IMP •GIM
• SME •SPM
•
IND
•NDM-1
•D类 •OXA
抗菌药物临床应用原则及评价
•入院查体：
•• T ：37.4℃ R ：20 次/min P ：108 次/min BP ： • 114/65mmHg,神志清，精神尚可，球结膜无充血 • ，皮肤巩膜无黄染，双侧颈部可及数枚黄豆大小 • 淋巴结肿大，表面光滑，无压痛，移动度可，两 • 肺呼吸音稍粗，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病 • 理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下 • 未触及，脾肋下6cm，质中；肝区叩击痛（－） • ，胆囊区压痛（—），移动性浊音（—），双肾 • 区无叩击痛，双下肢无浮肿。NS（－）。
•Discovery of acquired MBLs
Enzyme Strain
Discovery in
IMP
VIM
SPM-1 GIM-1 SIM-1 AIM-1
S.marcescens,P.aeruginosa,A.ba umanni, Enterobacteriaceae P.aeruginosa,A.baumanni, Enterobacteriaceae P.aeruginosa
❖ •
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A、B、C、G、D群链球菌
抗菌药物临床应用原则及评价
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•肠杆菌科初步分类
埃希菌属
沙门菌属 志贺菌属 枸橼酸菌属 爱德华菌属
耶尔森菌属
肠杆菌属 克雷伯菌属 沙雷菌属 变形杆菌属 摩根菌属 普罗威登菌
苯丙氨酸 -
葡萄糖酸钾 -
-
+
+
-
抗菌药物临床应用原则及评价
• 非发酵菌种类
•●同菌种病原菌感染耐药性不同需要选 •不同抗菌药物
•（大肠埃希菌产ESBLs与非产ESBLs菌株引起的感染，
•需选用不同抗菌药物）
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抗菌药物临床应用原则及评价
•
革兰染色是基础
•革兰染色：丹麦Christain Gram(1884)
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•革兰阳性菌
•革兰阴性菌
抗菌药物临床应用原则及评价
•2. 轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深 • 或 特治星），应用时剂量应适当加大；疗 • 效不佳 时可改碳青霉烯类；
•3. 头霉素也可应用，但耐药比国外严重； •4. 环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左
•右耐药。
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抗菌药物临床应用原则及评价
•新的超级细菌
•（New Superbugs)
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抗菌药物临床应用原则及评价
•体温曲线
•手 •术
•肠 •瘘 •剖 •腹 •探 •查
•
拔
•
除
•
颈
•
内
•
管
ຫໍສະໝຸດ Baidu
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•美平0.5g,q6h •万古1.0g,q12h
抗菌药物临床应用原则及评价
• 白细胞及中性粒细胞
•
N%
•100
• 90
• 80
•
N%
• 70
• 60
• 50
•2-2•2-3•2-4•2-5•2-6•2-7•2-8•2-9•2-10•2-11•2-12•2-1•32-14•2-15•2-16•2-1•72-1•82-19•2-2•02-21•2-2•22-23
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抗菌药物临床应用原则及评价
•手术后发热
•• 术后感染引起发热
•SSI
•• SSI约占全部医院感染的15% •• SSI占外科患者医院感染的35%~40% •– 肺部感染 •– 泌尿系感染 •– 血流感染（包括导管相关感染、败血症等）
•• 其它原因引起的发热
•中华医学会外科学分会。中华外科杂志。2006年44卷23期 -1594-1596页
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抗菌药物临床应用原则及评价
•当地医院就诊检查
•• 血常规示：WBC 0.75×10E9/L，L16％，Hb 103g/L •，PLT 11×10E9/L，ESR 55mm/h。
•• 肝 功 能 ： TB/DB 41.8/21.5umol/L ， Alb 33.8g/L ， •ALT/AST 172/146IU/L；
•
细菌分类与命名
•• 林奈双命名法：属名+种名
• Staphylococcus aureus 金黄色葡萄
• 球菌
• Escherichia Coil 大肠埃希菌
•• 最基本分类单位：种
• 洋葱伯克霍尔德菌
•• 亚种、型、群 ❖ •木糖产碱杆菌木糖氧化亚种
❖ •
大肠埃希菌：ETEC、EIEC、EHEC、EPEC、
•45
•WBC
•40
•35
•30
•25
•20
•15
•WBC
•10
•5
•0
•2-2•2-3•2-4•2-5•2-6•2-7•2-8•2-9•2-1•02-1•12-1•22-1•32-1•42-1•52-1•62-1•72-1•82-1•92-2•02-2•12-2•22-23
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抗菌药物临床应用原则及评价
抗菌药物临床应用原则及评价
•Phenotypic detection of MBL
•VIM-2 producing Acinetobacter sp.
•CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Apr. 2005, p. 306–325
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•NDM-1 producing isolates
•
非发酵菌
•假单胞菌属
•
铜绿假单胞菌
• 不动杆菌属
• 窄食单胞菌属
• 鲍曼不动杆菌
•嗜麦芽窄食单胞菌
•产碱杆菌属
•伯克霍尔德菌属 • 黄杆菌属
•洋葱伯克霍尔德菌
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•
抗菌药物临床应用汪原复，则张及婴元评. 实价用抗感染治疗学 2004
•国内ESBLs菌株感染治疗
•1. 严重感染的病人：碳青霉烯类；
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抗菌药物临床应用原则及评价
•抗菌药物临床应用的基本原则
•1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
•2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试
•验结果选用抗菌药物 •3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药
•4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及 •抗菌药物特点制订
•NDM-1
•---- New Delhi metallo-β-lactamase 1
• 造成包括碳青霉烯类抗生素 •在内的几乎所有抗菌药物耐药
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抗菌药物临床应用原则及评价
•一新的金属beta-内酰胺酶基因发现
•Characterization of a New Metallo-β-Lactamase Gene, blaNDM• 1, and a Novel Erythromycin Esterase Gene Carried on a •Unique Genetic Structure in Klebsiella pneumoniae Sequence
根据检测结果调整抗生素
•疗效好
•疗效不好
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•停药或降阶梯
•调 •整
抗菌药物临床应用原则及评价
•简要病史
•• 姓名：×××，男，47岁
•• 因“发热半月余”入院。 •半月前受凉后出现发热，自服感冒药（具体不详 • ）后未见缓解，每日午后热起，逐渐升高（具体 • 未测），至第二日晨缓解。热时乏力，腰背酸痛 • 明显。无头痛、头晕，无鼻塞、咽痛，无咳嗽、 • 咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无 • 尿频、尿急、尿痛，无皮疹及全身大关节酸痛。 • 当地医院就诊。
P.aeruginosa
A.baumanni
P.aeruginosa
Japan
Verona, Italy
Brazil Germany Korea Austrailia
1994
1999
2002 2004 2005 2007
KHM-1 NDM-1 DIM-1
Citrobacter freundii
K.pneumoniae, E. coli, Enterobacter cloacae Pseudomonas stutzeri
Japan India,UK Dutch
2008 2009 2010
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抗菌药物临床应用原则及评价
•三、充分了解临床常见抗菌药物
•●•不同细菌感染使用不同的抗菌药物 •●充分了解抗菌药物是个体化用药的基础
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•病毒感染需要抗病毒治疗 •寄生虫感染需要抗寄生虫治疗 •真菌感染使用抗真菌药物 •普通细菌感染才使用抗菌药物
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抗菌药物临床应用原则及评价
•病人伴发热 •感染性疾病
•非感染性疾病
•病毒
•细菌
•结核
•G＋
•G－
•根据耐药状况 •经验性治疗
•
•真菌
• 寄生虫
•取相应 •标本进 •行病原 •学检测
•Type 14 from India
•D Yong, M Toleman, C Giske, H Cho, K Sundman, K Lee, and T Walsh*
•Walsh T研究组宣布一瑞典病人从印度携带NDM-1金 •属酶-泛耐药-肺炎克雷伯菌的遗传特征
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•Antimicrob. Agents Chemother. 2009 Dec, 53: 5046
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抗菌药物临床应用原则及评价
•诊疗情况
•• 3.26-4.2：泰能抗炎。 •• 4.3改头孢美唑抗炎。
•• 4.11再次出现发热，伴畏寒明显，大汗。同时出 • 现左后枕部2*3cm大小肿块，波动感不明显，有 • 触痛。双颈前淋巴结可触及，大小约1.0*1.0cm • ，表面充血，有触痛。4.14再次给予泰能、磷霉 • 素抗炎，2天后体温正常。 •• 4.15行颈部淋巴结活检 •• 4.18给予拜复乐针、美满霉素抗炎。
•（1）品种选择： •（2）给药剂量： •（3）给药途径： •（4）给药次数： •（5）疗程： •（6）抗菌药物的联合应用要有明确指征：
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•卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》2004年10月9日
抗菌药物临床应用原则及评价
•一、正确诊断是正确治疗的前提
•●非感染不需要进行病原治疗
•●不同病原体感染需要不同抗病原药物