肺栓塞的诊断和评估
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L/O/G/O
肺栓塞的诊断和评估
黄山市人民医院急诊科
肺栓塞惹的祸？
这个月我院骨科一名术后的病人，在出院途 中出现呼吸循环衰竭，在我科抢救无效死亡，高 度怀疑肺栓塞。
对一名患者，如何使用简便、高效的方法对 肺栓塞做出诊断和评估，并随后给予相应的诊治 显得尤为重要。
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肺栓塞的诊断和评估
诊断和评估应同时进行，二者不可分割
诊断
评估
病情评估
低危组 中危组 高危组
易患因素 临床症状 体征 相关的辅助检查
预后评估
复发 死亡率
Description of the contents
Description of the contents
肺栓塞
肺栓塞：简称PE，是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发 病原因的一种疾病的总称，包括肺血栓塞症 （PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气 栓塞等。其中PTE为PE最常见类型，指静脉 系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的 疾病，以肺循环或肺功能障碍为主要表现和病 理生理特征。 发病率高、病死率高、误诊率高
• 膝关节镜手ห้องสมุดไป่ตู้，化疗，慢性心肺功能不
中等易患因素 预测率2-9%
全，雌激素替代治疗，恶性肿瘤 • 口服避孕药，肢体瘫痪，病理产科 • 既往下肢深静脉血栓/肺栓塞，易栓症
弱预测因素 预测率＜2%
• 卧床＞3天，长时间乘车或乘机，少动
• 老龄，肥胖，前置胎盘
• 下肢静脉曲张
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常用的检查手段
。
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生化检查
强调用ELISA法检查； 特异性高，但不敏感； D-D二聚 如阴性，可排除低危可 体 能的肺栓塞，但正常不 能排除高危的PE。
PE时必须急检 的三个项目
肌钙蛋白
评价肺栓塞时是否 存在心肌坏死，如 其升高，则表示病 情重，须积极处理
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辅助检查
生化检查
血常规、凝血常规、血气 分析，肌钙蛋白，proBNP或BNP，肝、肾功能 D-D二聚体
常规检查
心电、心脏彩 超、胸片、双 下肢静脉超声
肺栓塞
金标准
肺动脉造影：有创检 查，一般很少仅仅作 为诊断使用，同时可 测量血流动力学数据 无创肺动脉成像
核素通气-灌注 肺动脉CTA：最
双下肢静脉 超声
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• 如存在DVT，要积极处理，避免栓 子脱落，加重PE或引起PE复发
肺动脉CTA
1、肺动脉 CTA可作为 肺段以上肺 栓塞的诊断 依据。
2、推荐使 用多源CT 扫描，特异 性和敏感性 均很高（分 别为96%和 83%）
3、临床上 怀疑高危 PE者，应 当作为首 选检查。
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急性期治疗---其它
• 1.血栓切除术 • 2经皮导管介入治疗 • 3静脉滤器
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L/O/G/O
Thank You!
黄山市人民医院急诊科
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肺栓塞的病情评估
心肌损伤 标志物？ 肌钙蛋白 升高？ 临床表现： 休克？ 持续性低血 压？
右室功能不全指标： Pro-BNP或BNP升高？ 右室有无扩大？ 右室运动幅度减弱？ MRI或CT见右室扩张？
根据上述三个方面，决定肺栓塞 的危险分层及不同处理。
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临床症状
肺栓塞时常见的症状及发生概率
呼吸困难 胸膜样胸痛 胸骨后胸痛 咳嗽 晕厥 咯血
0%
11% 12% 52% 80%
20%
19%
20%
40%
60%
80%
100%
临床上具有胸痛、咯血、呼吸困难“三联症”者不足1/3!
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体征
肺栓塞时常见体征及发生概率 呼吸过速＞20bpm 心动过速＞100bpm DVT体征 发热＞38.5℃ 紫绀 肺部啰音
右室负荷增大的患者中，可 行经食道心脏超声，往往可 发现肺动脉内血栓。 • 床旁双下肢静脉超声对诊 断亦很有帮助。
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怀疑非高危PE的诊断
怀疑非高危PE: 无低血压和休克
评估PE可能 Wells or revised Geneva Score
临床高度 提示或很 可能为PE？
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肺栓塞的诊断策略
是否存在 肺栓塞的 易患因素 所在医疗 机构拥有 检查设备 患者状态： 休克？清 醒？
Quick and Right !
详细考虑上述三方面，迅速制定 诊断策略，特别是对一些危重患 者，要求快而准确！
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怀疑高危PE的诊断
no
yes
肺动脉
CTA 阳性 结果
阴性 结果
• 寻找其它病因
•进一步判断
阴性
D-D dimmer
阳性
• 寻找其它原因 • 可基本排除PE
• 根据BNP和肌钙蛋白
•评定PE危险分层，给予 相应治疗
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急性期治疗---抗凝
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急性期治疗---溶栓
0% 20% 40%
15% 7% 26% 70%
11%
51%
60%
80%
100%
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改良的Geneva评分
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Wells评分
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哪种评分更好？
上述两种方法对于识别可能发生PE的 患者均有效，两者在临床上对PE的整体 预测率相近，无显著性差异，但Wells 评 分特异性更高，能减少不必要的进一步检 查，如肺动脉CTA和核素通气灌注显像， 但同时Wells 评分假阴性率亦增高。
肺栓塞危险分层
注：PESI------肺栓塞严重指数
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预后评估其它指标
肺栓塞严重指数
危险分层
• 其它指标：如D-D二聚体 水平、血清肌酐值等均 能反应预后。
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PE易患因素
强易患因素 预测率＞10%
• 髋或腿部骨折，髋、膝关节置换 •普外科大手术 • 重度创伤、脊髓损伤
pro-BNP 或BNP 主要用于评价肺栓 塞时有无右心功能 不全，可确立该患 者是否为肺栓塞高 危组
常规检查
心电图
• 常为右室负荷增高的表现，V1-V3 导联T波倒置最常见，SIQⅢTⅢ
• 一过性RBBB，心动过速等
心脏彩超
• 右室增大，肺动脉增宽 • 有时可直接在肺动脉内见到血栓
胸片
• 胸片正常而呼吸困难者，警惕PE • 部分患者可出现肺动脉段抬高 • PE中约30%存在DVT
怀疑高危PE
低血压？休克？
能否做 CTA？
肺动脉CTA 有条 件做
右室负 荷不大
阴性 结果
• 寻找其它病因
• 寻找其它原因 • 暂不溶/碎栓治疗
心脏彩 超
病情 稳定 时
•不溶/碎栓治疗
阳性 结果
• 如确诊为高危PE •溶栓或外科手术
右室负 荷增大
• 如病人不稳定，或 暂无其它条件时，可 尝试溶栓
• 如不能做肺动脉CTA，在
肺栓塞的诊断和评估
黄山市人民医院急诊科
肺栓塞惹的祸？
这个月我院骨科一名术后的病人，在出院途 中出现呼吸循环衰竭，在我科抢救无效死亡，高 度怀疑肺栓塞。
对一名患者，如何使用简便、高效的方法对 肺栓塞做出诊断和评估，并随后给予相应的诊治 显得尤为重要。
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肺栓塞的诊断和评估
诊断和评估应同时进行，二者不可分割
诊断
评估
病情评估
低危组 中危组 高危组
易患因素 临床症状 体征 相关的辅助检查
预后评估
复发 死亡率
Description of the contents
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肺栓塞
肺栓塞：简称PE，是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发 病原因的一种疾病的总称，包括肺血栓塞症 （PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气 栓塞等。其中PTE为PE最常见类型，指静脉 系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的 疾病，以肺循环或肺功能障碍为主要表现和病 理生理特征。 发病率高、病死率高、误诊率高
• 膝关节镜手ห้องสมุดไป่ตู้，化疗，慢性心肺功能不
中等易患因素 预测率2-9%
全，雌激素替代治疗，恶性肿瘤 • 口服避孕药，肢体瘫痪，病理产科 • 既往下肢深静脉血栓/肺栓塞，易栓症
弱预测因素 预测率＜2%
• 卧床＞3天，长时间乘车或乘机，少动
• 老龄，肥胖，前置胎盘
• 下肢静脉曲张
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常用的检查手段
。
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生化检查
强调用ELISA法检查； 特异性高，但不敏感； D-D二聚 如阴性，可排除低危可 体 能的肺栓塞，但正常不 能排除高危的PE。
PE时必须急检 的三个项目
肌钙蛋白
评价肺栓塞时是否 存在心肌坏死，如 其升高，则表示病 情重，须积极处理
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辅助检查
生化检查
血常规、凝血常规、血气 分析，肌钙蛋白，proBNP或BNP，肝、肾功能 D-D二聚体
常规检查
心电、心脏彩 超、胸片、双 下肢静脉超声
肺栓塞
金标准
肺动脉造影：有创检 查，一般很少仅仅作 为诊断使用，同时可 测量血流动力学数据 无创肺动脉成像
核素通气-灌注 肺动脉CTA：最
双下肢静脉 超声
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• 如存在DVT，要积极处理，避免栓 子脱落，加重PE或引起PE复发
肺动脉CTA
1、肺动脉 CTA可作为 肺段以上肺 栓塞的诊断 依据。
2、推荐使 用多源CT 扫描，特异 性和敏感性 均很高（分 别为96%和 83%）
3、临床上 怀疑高危 PE者，应 当作为首 选检查。
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急性期治疗---其它
• 1.血栓切除术 • 2经皮导管介入治疗 • 3静脉滤器
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L/O/G/O
Thank You!
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肺栓塞的病情评估
心肌损伤 标志物？ 肌钙蛋白 升高？ 临床表现： 休克？ 持续性低血 压？
右室功能不全指标： Pro-BNP或BNP升高？ 右室有无扩大？ 右室运动幅度减弱？ MRI或CT见右室扩张？
根据上述三个方面，决定肺栓塞 的危险分层及不同处理。
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临床症状
肺栓塞时常见的症状及发生概率
呼吸困难 胸膜样胸痛 胸骨后胸痛 咳嗽 晕厥 咯血
0%
11% 12% 52% 80%
20%
19%
20%
40%
60%
80%
100%
临床上具有胸痛、咯血、呼吸困难“三联症”者不足1/3!
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体征
肺栓塞时常见体征及发生概率 呼吸过速＞20bpm 心动过速＞100bpm DVT体征 发热＞38.5℃ 紫绀 肺部啰音
右室负荷增大的患者中，可 行经食道心脏超声，往往可 发现肺动脉内血栓。 • 床旁双下肢静脉超声对诊 断亦很有帮助。
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怀疑非高危PE的诊断
怀疑非高危PE: 无低血压和休克
评估PE可能 Wells or revised Geneva Score
临床高度 提示或很 可能为PE？
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肺栓塞的诊断策略
是否存在 肺栓塞的 易患因素 所在医疗 机构拥有 检查设备 患者状态： 休克？清 醒？
Quick and Right !
详细考虑上述三方面，迅速制定 诊断策略，特别是对一些危重患 者，要求快而准确！
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怀疑高危PE的诊断
no
yes
肺动脉
CTA 阳性 结果
阴性 结果
• 寻找其它病因
•进一步判断
阴性
D-D dimmer
阳性
• 寻找其它原因 • 可基本排除PE
• 根据BNP和肌钙蛋白
•评定PE危险分层，给予 相应治疗
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急性期治疗---抗凝
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急性期治疗---溶栓
0% 20% 40%
15% 7% 26% 70%
11%
51%
60%
80%
100%
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改良的Geneva评分
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Wells评分
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哪种评分更好？
上述两种方法对于识别可能发生PE的 患者均有效，两者在临床上对PE的整体 预测率相近，无显著性差异，但Wells 评 分特异性更高，能减少不必要的进一步检 查，如肺动脉CTA和核素通气灌注显像， 但同时Wells 评分假阴性率亦增高。
肺栓塞危险分层
注：PESI------肺栓塞严重指数
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预后评估其它指标
肺栓塞严重指数
危险分层
• 其它指标：如D-D二聚体 水平、血清肌酐值等均 能反应预后。
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PE易患因素
强易患因素 预测率＞10%
• 髋或腿部骨折，髋、膝关节置换 •普外科大手术 • 重度创伤、脊髓损伤
pro-BNP 或BNP 主要用于评价肺栓 塞时有无右心功能 不全，可确立该患 者是否为肺栓塞高 危组
常规检查
心电图
• 常为右室负荷增高的表现，V1-V3 导联T波倒置最常见，SIQⅢTⅢ
• 一过性RBBB，心动过速等
心脏彩超
• 右室增大，肺动脉增宽 • 有时可直接在肺动脉内见到血栓
胸片
• 胸片正常而呼吸困难者，警惕PE • 部分患者可出现肺动脉段抬高 • PE中约30%存在DVT
怀疑高危PE
低血压？休克？
能否做 CTA？
肺动脉CTA 有条 件做
右室负 荷不大
阴性 结果
• 寻找其它病因
• 寻找其它原因 • 暂不溶/碎栓治疗
心脏彩 超
病情 稳定 时
•不溶/碎栓治疗
阳性 结果
• 如确诊为高危PE •溶栓或外科手术
右室负 荷增大
• 如病人不稳定，或 暂无其它条件时，可 尝试溶栓
• 如不能做肺动脉CTA，在